工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金待遇申請表_第1頁
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工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金待遇申請表工亡職工基本信息姓名性別社會保障號碼工亡時間單位名稱單位編碼經(jīng)辦人姓名聯(lián)系電話供養(yǎng)親屬信息供養(yǎng)親屬姓名性別社會保障號碼與工亡職工關(guān)系是否孤寡是否喪失勞動能力聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵編開戶銀行戶名銀行賬號供養(yǎng)親屬簽字我承諾喪失領(lǐng)取條件（就業(yè)或參軍、再婚、被收養(yǎng)、死亡、判刑等）20個工作日內(nèi)，主動申報或委托他人申報變更待遇，每年如期進行生存認證。如未如實申報或以其他任何方式騙取社會保險基金，愿意承擔一切法律責任。承諾人：年月日所在單位意見（蓋章）年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見經(jīng)辦人：年月日備注：本表一式一份，工亡職工有多位供養(yǎng)親屬的，一人一表。

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