pci圍術(shù)期心肌保護-陳韻岱

中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱冠心病PCI治療的目標

解除冠脈血管狹窄改善微循環(huán)灌注緩解心肌組織缺血緩解癥狀，改善預后PCI留給我們的棘手問題PCI帶給我們新的關(guān)注點——心肌保護再灌注血管損傷——無復流現(xiàn)象

心肌頓抑再灌注心律失常無復流是死亡或心梗的獨立預測因子Ref:FredericS.et.AmHeartJ2003;145:42-64264例患者中有

135例發(fā)生無復流，多變量分析顯示，無復流是一強有力的死亡或心梗的獨立預測因子（優(yōu)勢比3.6,P<0.001）P<0.001P<0.001P<0.001及時發(fā)現(xiàn)無復流至關(guān)重要

——無復流的診斷心肌頓抑(myocardialstunning)心肌震蕩，缺血后心室功能障礙,1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短時間缺血不足以造成心肌壞死，但引起其結(jié)構(gòu)、代謝、功能改變，且有再灌注后數(shù)小時至數(shù)周延遲恢復的現(xiàn)象，其特征是缺血心肌血流恢復與機械功能恢復不匹配。一種普遍存在于臨床中的現(xiàn)象,病變可逆，但可使心功能障礙恢復過程延長，增加和加速并發(fā)癥的發(fā)生心肌頓抑的病理生理改變MEDICOGRAPHIA18(2):10,1996缺血后再灌注，氧自由基↑↑心肌細胞內(nèi)Ca2+超負荷，鈣結(jié)合蛋白異常酶系錯位，內(nèi)皮素，血管緊張素Ⅱ，熱休克蛋白等釋放心肌氧利用障礙，高能磷酸化合物缺乏心肌興奮–收縮偶聯(lián)障礙心肌頓抑的發(fā)生機制

CirRes.76,1995,Cardiovasc.Res.27,1993心肌頓抑的臨床意義FOCUSBA心肌灌注心臟保護心臟保護措施腺苷Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑他汀類藥物曲美他嗪血栓抽吸腺苷——多重機制改善心肌微循環(huán)Titleinhere抑制白細胞血小板聚集Titleinhere缺血前適應Titleinhere血管擴張腺苷腺苷的應用方法AMISTADRef:MahaffeyKW,PumaJA,etal.JAmCollCardiol1999;34:1711-20.Ref:AssaliAR,CatheterCardiovascInterv.2000Sep;51(1):27-31

P=0.0143例8例紅色：正常節(jié)段；綠色：臨界節(jié)段；藍色和黃色：缺血節(jié)段腺苷組對照組造影視頻密度對照組腺苷組Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑0.250.500.751.001.25MCE灌注積分PTCA術(shù)后48小時1個月P=0.014P=0.008P=0.013對照組阿昔單抗組Ref:A.S.Petronio,D.Rovai,etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,67-76他汀類藥物

——獨立于降脂之外的心肌保護作用Titleinhere減少粘附分子表達Titleinhere抗炎Titleinhere維持微血管通透性他汀類藥物高于正常值3倍發(fā)生率對照組阿托伐他汀組%9.515.839.126.6p=0.014p<0.001Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug3CRP水平升高的亞組患者心臟保護效應較強對照組阿托伐他汀組%%Ref:BriguoriC,ViscontiG,etal.JAmCollCardiol.2009Aug3高于正常值3倍發(fā)生率高于正常值3倍發(fā)生率曲美他嗪——優(yōu)化心肌能量代謝改善心肌缺血抑制脂肪酸氧化

刺激葡萄糖氧化優(yōu)化心肌能量代謝

4.Title生成更多ATP有效治療心肌缺血選擇性抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶

P>0.05CK-MB濃度-時間曲線曲美他嗪改善心肌再灌注導致的不可逆轉(zhuǎn)心肌損傷hhhh（時間）*****P=0.61P=0.02P=0.03（時間）曲美他嗪對照組曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20N=20對照組曲美他嗪下壁應變值（%）對照組下壁應變率（%）曲美他嗪血栓抽吸裝置Ref1:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Ref2:SvilaasT,VlaarPJ,etal.NEnglJMed2008;358:557–67.

TAPAS1

血栓抽吸可顯著改善冠脈血流及心肌灌注

TAPAS1年隨訪2

血栓抽吸可顯著改善患者預后心肌灌注與患者預后密切相關(guān)Ref:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-Meiercurveforall-causemortalityat1-yearfollow-upRef:PieterJVlaar,ToneSvilaas,etal.Lancet2008;371:1915-20.Kaplan-Meiercurveforcardi