醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。CBA4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)?！?.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！?.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序?！獭綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求?！?.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！獭続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄?！猎?需要完善相關(guān)管理資料4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。×原因:與我科關(guān)系不大2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序?！猎?與我科關(guān)系不大3.倫理委員會討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷?！猎?與我科關(guān)系不大【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管?！猎?與我科關(guān)系不大【A】符合“B”，并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例?！猎?與我科關(guān)系不大4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。CBA4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。√2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。×原因:超出我科技術(shù)水平3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)?！猎?超出我科技術(shù)水平4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！猎?缺少相關(guān)文件5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告?！猎?沒有相關(guān)報(bào)告上報(bào)6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。×原因:沒有相關(guān)清單【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。×原因:無相關(guān)目錄2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目?！猎?無相關(guān)管理實(shí)施3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！猎?無相關(guān)管理資料【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全?！猎?無監(jiān)管結(jié)果評價(jià)回饋4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。CBA4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案?！?.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定?！獭綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。√2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！獭続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?！?.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序?！?.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案?！獭綛】符合“C”，并1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)?！猎?缺少相關(guān)實(shí)施管理評價(jià)2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。×原因:需由醫(yī)院職能部門完善【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)。實(shí)施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)?！猎?需由醫(yī)院職能部門完善4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。CBA4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【C】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序?！猎?無科研項(xiàng)目開展2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。×原因:無科研項(xiàng)目開展3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批?！猎?無科研項(xiàng)目及審批記錄4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。×原因:無科研項(xiàng)目、無法完成【B】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能?！猎?有醫(yī)院職能部門執(zhí)行2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。×原因::無科研項(xiàng)目及學(xué)習(xí)【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料?！猎?有醫(yī)院職能部門執(zhí)行完成4.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。CBA4.3.5.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。×原因:超出我科可施行的技術(shù)范圍【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。×原因:需由職能部門考核并完成2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★）【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織?！猎?需由職能部門考核并完成2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)?！猎?需由職能部門考核并完成3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)?！猎?需由職能部門考核并完成4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！猎?需由職能部門考核并完成【B】符合“C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！猎?超出我科可施行的技術(shù)范圍【A】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。×原因:需由職能部門考核并完成其中：C級標(biāo)準(zhǔn)：共條能完成條比例：%不能完成條原因：1.我