《糖尿病腎病查房》課件

糖尿病腎病查房課程簡(jiǎn)介糖尿病腎病一種常見的慢性腎臟疾病，是糖尿病的常見并發(fā)癥。查房是醫(yī)療工對(duì)住院病人進(jìn)行病情評(píng)估，并制定治療方案的重要環(huán)節(jié)。本課程旨在幫助醫(yī)護(hù)人員更好地掌握糖尿病腎病查房的要點(diǎn)和流程。糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是指糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖，導(dǎo)致腎臟組織發(fā)生病變。腎臟負(fù)責(zé)過濾血液，排出廢物和多余的水分。糖尿病腎病會(huì)導(dǎo)致腎臟功能受損，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)展為尿毒癥。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制1高血糖導(dǎo)致腎小球高濾過,腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚2血管緊張素引起腎小球硬化,腎小管間質(zhì)纖維化3炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎臟功能減退,尿蛋白排泄增加糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)早期癥狀早期糖尿病腎病通常沒有明顯癥狀，但可能出現(xiàn)一些輕微的癥狀，如：輕微水腫，通常出現(xiàn)在腳踝或眼瞼疲勞和乏力食欲不振晚期癥狀隨著病情進(jìn)展，糖尿病腎病可能發(fā)展為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致：高血壓貧血尿毒癥糖尿病腎病的診斷病史詢問詳細(xì)了解患者糖尿病病史、家族史、用藥史等，關(guān)注糖尿病病程、血糖控制情況、血壓控制情況、是否有蛋白尿等。體格檢查觀察患者體型、血壓、水腫等，注意評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。輔助檢查包括尿液檢查、腎功能檢查、血壓監(jiān)測(cè)、眼底檢查等，用于評(píng)估腎臟損害程度和判斷糖尿病腎病的分期。實(shí)驗(yàn)室檢查1尿液檢查尿蛋白定量、尿微量白蛋白、尿蛋白電泳、尿沉渣分析等。2腎功能檢查血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過率（eGFR）等。3血糖控制空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。4其他檢查血脂、血壓、血電解質(zhì)、肝功能、腎臟超聲等。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)于評(píng)估糖尿病腎病的病變程度和腎臟功能有重要意義。常見的影像學(xué)檢查方法包括：腎臟超聲檢查：可評(píng)估腎臟的大小、形態(tài)、腎實(shí)質(zhì)回聲以及腎盂腎盞的情況。腎臟CT檢查：可提供腎臟的解剖結(jié)構(gòu)和病變的詳細(xì)信息。腎臟磁共振檢查：可清晰顯示腎臟結(jié)構(gòu)和病變，并可進(jìn)行功能評(píng)估。腎活檢腎活檢是診斷糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確病理類型，評(píng)估腎臟損害程度，指導(dǎo)治療方案制定?；顧z通常取腎臟皮質(zhì)組織，經(jīng)病理分析可以明確診斷，并進(jìn)行分期和病理分型。糖尿病腎病的分期11期腎小球高濾過，蛋白尿陰性。22期微量白蛋白尿。33期持續(xù)性蛋白尿。44期腎功能減退。55期腎功能衰竭，需透析或腎移植。1期糖尿病腎病微量白蛋白尿尿白蛋白排泄率（AER）>20μg/min，或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）>30mg/g腎小球?yàn)V過率（GFR）正常GFR≥90ml/min/1.73m2無明顯癥狀患者通常無明顯臨床癥狀2期糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率下降GFR略微下降，但仍處于正常范圍內(nèi)。微量白蛋白尿尿蛋白排泄率輕度升高，但仍低于30mg/24h。3期糖尿病腎病蛋白尿明顯加重尿蛋白定量大于3.0克/天，或尿蛋白定量大于2.0克/天，且持續(xù)存在3個(gè)月以上。腎功能下降血肌酐水平升高，腎小球?yàn)V過率下降至60ml/min/1.73m2以下。4期糖尿病腎病1腎功能明顯減退GFR降至15-29ml/min/1.73m2，患者出現(xiàn)明顯的腎功能不全癥狀。2尿毒癥癥狀患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、食欲不振、水腫、貧血等癥狀。3需要透析治療患者需要接受血液透析、腹膜透析或腎移植等治療。5期糖尿病腎病腎衰竭腎功能嚴(yán)重下降，需要透析或腎移植。尿毒癥腎臟無法有效過濾血液，導(dǎo)致毒素在體內(nèi)積聚。臨床癥狀疲乏、惡心、嘔吐、貧血、水腫、高血壓。糖尿病腎病的治療原則早期診斷早期診斷是糖尿病腎病治療的關(guān)鍵，可以預(yù)防或延緩病情發(fā)展。綜合治療治療包括控制血糖、血壓、血脂，以及腎臟保護(hù)治療。個(gè)體化治療根據(jù)患者的病情、年齡、合并癥等因素制定個(gè)體化治療方案?？刂蒲呛侠砩攀?，控制碳水化合物攝入，選擇低升糖指數(shù)食物。規(guī)律運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)血糖代謝?？诜堤撬幓蛞葝u素治療，根據(jù)血糖控制情況選擇合適的藥物。降壓治療1目標(biāo)血壓糖尿病腎病患者的目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，或根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。2降壓藥物選擇常用的降壓藥物包括ACEI、ARB、CCB、利尿劑等，需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。3聯(lián)合用藥對(duì)于血壓控制不佳的患者，可以考慮聯(lián)合使用多種降壓藥物，以達(dá)到最佳的血壓控制效果。抑制RAAS系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降低血壓，減緩腎臟損害進(jìn)展，改善腎功能。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合，具有降壓和保護(hù)腎臟作用。調(diào)脂治療他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇水平。魚油補(bǔ)充ω-3脂肪酸，改善血管功能。定期監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血脂水平，調(diào)整用藥方案。營(yíng)養(yǎng)治療均衡飲食選擇低糖、低脂肪、高纖維的食物?？刂茻崃坑?jì)算每日熱量攝入，保持適當(dāng)體重。規(guī)律進(jìn)食一日三餐定時(shí)定量，避免暴飲暴食。中醫(yī)藥治療辨證論治根據(jù)患者的癥狀和體征，辨明病機(jī)，選擇合適的藥物和治療方法。整體觀念中醫(yī)藥治療注重整體觀念，將糖尿病腎病視為一個(gè)復(fù)雜的病癥，需要綜合調(diào)理。扶正祛邪中醫(yī)藥治療以扶正祛邪為原則，一方面增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，另一方面清除病邪。糖尿病腎病查房要點(diǎn)病史采集詳細(xì)了解患者糖尿病病史、腎臟病史、家族史、藥物使用史、生活方式等。體格檢查評(píng)估患者血壓、體重、水腫、心肺功能等。檢查結(jié)果分析分析患者的尿液、血生化、腎臟功能等指標(biāo)，評(píng)估腎臟損害程度。病史采集1既往史包括糖尿病病程、治療情況、并發(fā)癥等2家族史了解患者家族中是否有糖尿病腎病患者3個(gè)人史詢問患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、用藥史等4現(xiàn)病史詳細(xì)了解患者腎臟病癥狀的出現(xiàn)時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度等體格檢查體重評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并根據(jù)BMI判斷肥胖程度。血壓監(jiān)測(cè)血壓，了解患者血壓控制情況。視力篩查糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變。檢查結(jié)果分析腎功能評(píng)估腎臟的濾過功能，主要指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過率(eGFR)。尿液分析評(píng)估尿蛋白、尿微量白蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，可以反映腎臟的損傷程度。血糖控制評(píng)估血糖控制情況，包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)。血壓控制評(píng)估血壓控制情況，血壓控制不佳會(huì)加重腎臟損害。診斷分期根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷糖尿病腎病的分期。分期可分為5期：1期-5期，每期對(duì)應(yīng)不同的病理改變和臨床表現(xiàn)。醫(yī)生需根據(jù)分期進(jìn)行個(gè)性化治療方案，以延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。治療方案制定藥物治療根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的降糖藥物、降壓藥物、抑制RAAS系統(tǒng)的藥物和調(diào)脂藥物，控制血糖、血壓、腎臟損害等因素。營(yíng)養(yǎng)治療控制總熱量攝入，限制蛋白質(zhì)攝入，避免高鹽、高脂肪飲食，并補(bǔ)充足量維生素和礦物質(zhì)。中醫(yī)藥治療根據(jù)患者的體質(zhì)，選擇合適的方劑進(jìn)行調(diào)理，改善腎臟功能，減緩病情進(jìn)展。隨訪重點(diǎn)血壓控制定期監(jiān)測(cè)血壓，確保患者血壓穩(wěn)定在