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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1醫(yī)療損害鑒定申請書尊敬的審查機關：

我謹代表申請人，向您提交關于醫(yī)療損害鑒定的申請書。在此，我們希望貴機關能夠依法依規(guī)，全面、客觀、公正地審理此案，為申請人提供一個公平、公正的鑒定結果。

一、申請人的基本情況

申請人：張三，男，1970年1月1日出生，身份證號碼住址：北京市海淀區(qū)某小區(qū)。

二、鑒定事由

申請人因患感冒，于2019年6月10日至北京市某醫(yī)院就診。診斷為普通感冒，給予抗感染治療。6月15日，申請人病情加重，再次就診于該醫(yī)院。診斷為細菌性肺炎，給予抗感染、支持療法治療。6月20日，申請人病情進一步加重，轉入北京市某三甲醫(yī)院治療。診斷為肺炎合并多器官功能衰竭，經搶救無效，于6月25日死亡。

申請人家屬認為，申請人死亡與某醫(yī)院在治療過程中的醫(yī)療過錯存在直接因果關系，故向貴機關申請醫(yī)療損害鑒定。

三、鑒定請求

1.請求貴機關依法委托具有法定資質的醫(yī)療損害鑒定機構，對申請人的死亡原因進行鑒定，并分析與某醫(yī)院在治療過程中的醫(yī)療過錯是否存在直接因果關系。

2.請求貴機關依法委托具有法定資質的醫(yī)療損害鑒定機構，對某醫(yī)院在治療過程中的醫(yī)療行為是否存在過錯，以及該過錯與申請人的死亡是否存在直接因果關系進行鑒定。

3.請求貴機關在鑒定過程中，充分考慮申請人的年齡、體質、病情等因素，全面分析醫(yī)療過錯與死亡之間的因果關系。

4.請求貴機關在鑒定過程中，依法充分聽取申請人的家屬的意見，保障申請人的合法權益。

四、鑒定依據

1.《中華人民共和國侵權責任法》

2.《中華人民共和國民事訴訟法》

3.《醫(yī)療事故處理條例》

4.《醫(yī)療機構管理條例》

5.《醫(yī)療損害鑒定準則》

六、其他事項

1.申請人承諾提供真實、完整的相關病歷資料，配合貴機關及鑒定機構開展鑒定工作。

2.申請人家屬承諾在鑒定過程中，遵守法律法規(guī)，維護鑒定秩序，不影響鑒定工作的正常進行。

3.申請人家屬承諾服從貴機關及鑒定機構的鑒定結果，如有異議，將依法通過法定途徑予以解決。

敬請審查機關予以批準，并期待鑒定結果能夠為申請人提供一個公平、公正的鑒定結論。

此致

敬禮！

申請人：

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