中西醫(yī)結(jié)合氣癭(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)優(yōu)勢病種診療規(guī)范

氣癭(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照全國高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》中國中醫(yī)藥出版社制定。（1）初起無明顯不適感，表現(xiàn)為頸前腫大，又稱“大脖子”病。（2）可壓迫氣管，產(chǎn)生呼吸困難癥狀。（3）壓迫食管，產(chǎn)生吞咽困難癥狀。（4）壓迫喉返神經(jīng)，造成聲音嘶啞癥狀。（5）繼發(fā)甲亢，可產(chǎn)生汗多心悸、易饑消瘦，手指震顫，急躁易怒。2.西醫(yī)診斷：參照全國高等醫(yī)藥院校教材《外科學(xué)》第五版人民衛(wèi)生出版社制定。（1）不明原因的甲狀腺腫大，彌漫性，多無疼痛不適。（2）查體：甲狀腺腫大，可為單個腫物，質(zhì)軟，可因囊內(nèi)出血而呈囊性腫物（3）彩超：雙側(cè)甲狀腺腫大，可伴單發(fā)囊腫。（4）甲狀腺功能：TSH的升高或正常。（5）有缺碘或高碘的生活環(huán)境。(二)證候診斷1.肝火旺盛證：煩躁易怒，惡熱汗多，消谷善饑，面部烘熱，手指震顫，眼突頸大；舌質(zhì)紅，舌苔黃；脈弦數(shù)。2.心肝陰虛證：心悸汗出，多食易饑，消瘦，五心煩熱，煩躁失眠，手顫，眼突頸脹；舌質(zhì)紅，舌體小，或舌體顫動，苔少；脈弦細(xì)數(shù)。3.氣陰兩虛證：心悸怔忡，汗出氣短，手足心熱，手指震顫，頸大眼突，饑不欲食，消瘦；舌質(zhì)紅，或紅絳，或淡紅，苔少；脈細(xì)而無力，或細(xì)數(shù)無力，或緩而無力，或結(jié)代促。4.痰氣熱結(jié)證：煩熱、手指震顫、頸前腫脹、兩目外突、急躁易怒；舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩；脈弦或弦數(shù)。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑、中成藥1.肝火旺盛證治法：清肝瀉火。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減。主要成分：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、生地、當(dāng)歸、柴胡、甘草、車前子。加減：肝火亢盛，煩躁易怒，脈弦數(shù)者，可加龍膽草、夏枯草清肝瀉火。風(fēng)陽內(nèi)盛，手指顫抖者，加石決明、鉤藤、白蒺藜、牡蠣平肝熄風(fēng)。兼見胃熱內(nèi)盛而見多食易饑者，加生石膏、知母清泄胃熱。中成藥：夏枯草膠囊。2.心肝陰虛證治法：益陰養(yǎng)血，寧心柔肝。推薦方藥：天王補(bǔ)心丹加減。主要成分：生地、玄參、天冬、麥冬、當(dāng)歸、丹參、人參、茯苓、五味子、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、朱砂、桔梗。加減：虛風(fēng)內(nèi)動，手指及舌體顫動者，加鉤藤、白蒺藜、白芍藥平肝熄風(fēng)。腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，加龜板、桑寄生、牛膝、菟絲子滋補(bǔ)腎陰。中成藥：天王補(bǔ)心丹。3.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：生脈散加減。主要成分：人參、麥冬、五味子。加減：腎陰虧虛而見耳鳴、腰酸膝軟者，加龜板、桑寄生、牛膝、菟絲子滋補(bǔ)腎陰。正氣傷耗、精血不足而見消瘦乏力，婦女月經(jīng)少或經(jīng)閉，男子陽痿者，可酌加黃芪、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)精血。中成藥：生脈飲。4.痰氣熱結(jié)證治法：解郁化痰，清熱散結(jié)。推薦方藥：丹梔逍遙散合消瘰丸。主要成分：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、牡丹皮、梔子、甘草、玄牡蠣、貝母、甘草加減：脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏，便次增加者，加白術(shù)、苡仁、淮山藥、麥芽健運(yùn)脾胃中成藥：逍遙散。(二)其他治療方法中醫(yī)外治：陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散外敷。（三）手術(shù)治療：符合西醫(yī)手術(shù)適應(yīng)癥的部分患者。1.手術(shù)適應(yīng)癥（出自《第七版外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社）（1）壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)；（2）胸骨后甲狀腺腫；（3）巨大者，影響美觀及正常生活；(4)繼發(fā)性甲亢；(5)可疑惡變。2.術(shù)前中醫(yī)參與手段：術(shù)前依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，予以中藥對證治療，以達(dá)到消腫散結(jié)的目的。手術(shù)前服用中藥，可以增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)耐受性，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。心理上給與疏導(dǎo)，減少焦躁、易怒情緒。3.手術(shù)步驟：甲狀腺腫物剜除，甲狀腺次全切除。（1）胸骨上兩橫指沿皮紋切口，切開皮膚、皮下脂肪、頸闊肌。（2）沿淺筋膜深面上下游離皮瓣，沿頸白線打開，將頸前肌群拉向兩側(cè)。（3）沿外科被膜進(jìn)入，游離顯露甲狀腺，根據(jù)腫物大小，位置決定手術(shù)方式。（4）根據(jù)需要顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，處理甲狀腺血管，切除腫物。（5）縫扎殘面，放置引流管，間斷縫合頸闊肌，皮內(nèi)縫合皮膚。4.術(shù)后中醫(yī)參與手段：給與活血散瘀藥物治療，以促進(jìn)手術(shù)部位的恢復(fù)。佐以舒肝行氣藥物，以防病癥復(fù)發(fā)（1）瘀血內(nèi)停證：手術(shù)部位瘀腫遲遲未消，甚或可觸及腫塊，舌有瘀斑，脈細(xì)澀。治法：行氣活血。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。主要成分：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、炙甘草。加減：觸及腫塊者，可加鱉甲、牡蠣、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)藥物。中成藥：血府逐瘀顆粒。（2）肝郁氣滯證：平素急躁易怒，情志不舒，善太息，胸脅脹滿，女子可見月經(jīng)不調(diào)，舌紅，脈弦。治法：疏肝理氣。推薦方藥：逍遙散加減。主要成分：當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、薄荷、生姜、炙甘草。加減：婦女兼見月經(jīng)色暗量少、血塊者，可加三棱、莪術(shù)、皂角刺等活血散結(jié)藥物。中成藥：逍遙丸、柴胡舒肝丸。5.手術(shù)并發(fā)癥：（1）呼吸困難：出血、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。（2）喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)可引起聲嘶、雙側(cè)可引起失聲、窒息。（3）喉上神經(jīng)損傷：飲水嗆咳。（4）甲狀旁腺損傷：手足抽搐。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候評價：參照《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：局部腫塊及全身癥狀消失。好轉(zhuǎn)：局部腫塊縮小，全身癥狀減輕。未愈：局部腫塊無縮小，全身癥狀無改善。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照《中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)》2011年第9期制定。彩超下結(jié)節(jié)的多少及大小。查體可否觸及腫物。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)甲狀腺功能有無異常。(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法：對比治療前后腫物變化評價。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價方法：痊愈：B超檢查臨床癥狀消失、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪2年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；顯效：B超檢查臨床癥狀消失、體征減輕，TT3、TT4、TSH恢復(fù)正常，TGAb和TMAb變化不明顯；無效：B超檢查臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯好轉(zhuǎn)。(二)安全性指標(biāo)1.呼吸困難：術(shù)后出血、氣管塌陷、及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可造成此種后果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)一般術(shù)區(qū)放置引流管接負(fù)壓吸引器，有效避免了因出血造成的呼吸困難。2.聲音嘶?。簱p傷喉返神經(jīng)造成，牽拉、電刺