中西醫(yī)結(jié)合腰椎管狹窄癥優(yōu)勢病種診療方案

腰椎管狹窄癥優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)骨病學(xué)》第2版制定。（1）該病中醫(yī)屬“腰腿痛”范疇，多有感受風(fēng)、寒、濕邪及閃挫跌仆史。（2）以腰腿痛為主癥，可見寒濕、濕熱、痰濁、體虛、腎虛之象。2.西醫(yī)診斷：參照《臨床診療常規(guī)一骨科學(xué)分冊》中華醫(yī)學(xué)會編著（人民衛(wèi)生出版社）制定。（1）病史：中青年男性，多有外傷史、積累性損傷或寒濕病史。老年人，多有勞損病史，先天疾患，反復(fù)腰痛伴下肢放射痛、麻木，行走，咳嗽，噴嚏加重。（2）查體：患者常有腰椎姿勢異常，主要是生理曲度前凸變淺或消失，甚至后凸，約80%—90%的患者有腰椎側(cè)彎。棘間及棘旁有固定壓痛點(diǎn)并出現(xiàn)下肢放射疼痛?？梢娀颊呒∪馕s，受累神經(jīng)根區(qū)皮膚感覺減退，踝及足拇趾背伸力減弱，腱反射減弱或消失，直腿抬高試驗(yàn)（+），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），挺腹試驗(yàn)（+）。（3）輔助檢查：X線側(cè)位、雙斜位，CT、MRI可明確。(二)證候診斷1.血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽加重，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈沉澀。2.痹證型（1）寒濕型：腰脊冷痛，腰冷無力，痛有定處，有時覺下肢麻木重著，得溫痛減，溲清長。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈沉微緊。（2）風(fēng)濕型：腰脊疼痛，痛引下肢，肌膚麻木，痛無定處，與天氣變化有關(guān)，伴有微惡風(fēng)寒。舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈虛細(xì)。3.肝腎不足：腰痛綿綿酸軟，肢冷麻木無力，久治不愈，喜按揉，遇勞尤甚，常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少氣乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白潤，脈沉弱。二、治療方案（一）辯證口服中藥湯劑、中成藥1.血瘀型治法：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。主要成分：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、川牛膝、續(xù)斷、乳香、澤蘭。加減：急性發(fā)作而疼痛較甚者，加乳香、鉤藤、絲瓜絡(luò)。氣血虛弱者，加黃芪、何首烏。中成藥：紅元膠囊（院內(nèi)制劑）、通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。2.痹證型治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。主要成分：獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、威靈仙、骨草。加減：痛甚者加乳沒；下肢水腫者加豬芩等。中成藥：左歸丸、通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。3.肝腎不足治法：補(bǔ)益肝腎，宣痹通絡(luò)。推薦方藥：金匱腎氣丸加減。主要成分：熟地、杜仲、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、山藥、白芍、桑寄生、五加皮。加減：若腎陽虛者，加熟附子，杜仲，肉桂，淫羊藿。中成藥：通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.初次發(fā)作，病程短或病程雖長但癥狀較輕的患者。（1）一般治療，24小時內(nèi)可持續(xù)臥床，一般以2周為宜。臥床休息可減緩體重對病變椎間盤的壓力，有利于非特異性炎癥反應(yīng)的吸收消散，從而減輕或消除對神經(jīng)根的刺激或壓迫。（2）減少腰部負(fù)重，多采用仰臥、略微屈膝屈髖位，疼痛可緩解，可囑患者盡力做直腿抬高動作，使受壓或粘連的神經(jīng)根產(chǎn)生松動。(3)推拿手法治療循經(jīng)按揉法：取俯臥位，先以滾法沿脊柱兩側(cè)自上而下數(shù)次放松骶棘肌，力度適中，側(cè)重腰部肌肉的放松，繼以大魚際或掌根循兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)反復(fù)按揉3磁；再以雙手疊掌，掌根自胸腰椎督脈向下逐次移動按壓，以患者能耐受為度。穴位點(diǎn)壓法：以兩手拇指指腹對應(yīng)，再腰3橫突上際秩邊、環(huán)跳、殷門、承山等穴按壓，至患者感覺酸漲時止，再以掌根輕柔按摩。脊柱斜搬法：取俯臥位，術(shù)者面向患者，術(shù)者一手按肩后部，一手按髂前上棘，兩手同時向相反方向斜搬，通常可及一清脆彈響聲。拔伸按腰法：取俯臥位，囑患者雙手上舉拉住床頭，一助手雙手握患者雙踝做拔伸牽引，術(shù)者疊掌按壓突出部位棘突，在助手持續(xù)拔伸牽引下驟然向上抖動時用力下壓掌根，配合默契，動作協(xié)調(diào)。俯臥扳腿法：患者俯臥位，術(shù)者一手按壓突出部位棘突，一手托住患者對側(cè)膝部，使下肢盡量后伸，雙手同時協(xié)調(diào)用力，左右各1次。直腿抬高法：患者仰臥位，囑盡量抬高患側(cè)下肢，術(shù)者以一手推膝部，另一手握足前部，使踝關(guān)節(jié)盡量。(4)針灸治療針灸治療側(cè)重于循經(jīng)取穴與局部取穴為主，亦可取患椎旁華佗夾脊穴。常用穴位有：腰陽關(guān)、腎俞、腰夾脊、八髎、環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、陽陵泉、委中、承山、昆侖、懸鐘等。一般患側(cè)取穴，每次3—5穴，針刺以平補(bǔ)平瀉，或用電針，可留針15—20分鐘左右，輔以微波、蠟療等治療，10—15天為1療程。(5)西藥治療西藥主要用于早期對癥治療，急性期用地塞米松與脫水劑靜脈滴注，常用口服藥有：（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如雙氯芬酸鈉，美洛昔康；（2）中樞性肌肉松弛劑，如苯丙氨酯、乙哌立松；（3）神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素B12、B1、甲鈷胺等（二）初次發(fā)作，或病程長，病情反復(fù)，癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯著者。可采用封閉治療，具有鎮(zhèn)痛，消炎，保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用，常用的方法有痛點(diǎn)封閉，硬膜外封閉，骶管封閉。(三)手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療適用于病程超過半年以上，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)3個月以上系統(tǒng)保守治療無效者，出現(xiàn)二便障礙，嚴(yán)重行走受到影響。2.術(shù)前彎醫(yī)參與手段同術(shù)前治療。3.手術(shù)步驟手術(shù)需行全身麻醉，取腰背部后路切口，以病變部位為心，剝離肌肉，切除病變部位棘突、椎板、黃韌帶等，顯露間盤并切除退變的間盤，椎間植骨融合。4.術(shù)后彎醫(yī)參與手段。(1)血瘀型治法：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。主要成分：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、川牛膝、續(xù)斷、乳香、澤蘭。(2)痹證型治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯加減。主要成分：獨(dú)活、義寄生、秦艽、乆風(fēng)、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、威靈仙、骨草。(3)肝腎不足治法：補(bǔ)益肝腎，宣痹通絡(luò)。推薦方藥：金醫(yī)腎氣丸加減。主要成分：熟地、杜批、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、山藥、白芍、義寄生、五加皮。5.術(shù)后功能康復(fù)虧煉術(shù)后3天后行直腿抬高練習(xí)，仰臥蹬腿，預(yù)乆神經(jīng)根粘連。術(shù)后5天練習(xí)腰背肌肌力，可著“元點(diǎn)式”、“五點(diǎn)式”、“拱橋式”和“飛燕點(diǎn)水式”練習(xí)。術(shù)后臥床4周，4周后佩戴護(hù)腰支具下地活動。三、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)癥候評價：參照《彎醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：腰腿痛癥亍消失，功能基本恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，累后仍有疼痛。未愈：癥狀、體征無改善。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標(biāo)評價：參照腰腿痛的JOA評分表什行系統(tǒng)評價。(二)評價方法