中西醫(yī)結(jié)合膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢病種診療規(guī)范

膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）優(yōu)勢病種診療規(guī)范一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效評定標準》（國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實施）制定。（1）初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利。輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。（3）局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時常有喀刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。（4）X片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。2.西醫(yī)診斷：參照美國風濕病學會于1986年提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準制定（1）1個月里大多數(shù)時間有膝痛（2）關(guān)節(jié)活動響聲。（3）晨僵小于等于30分鐘。（4）年齡大于等于40歲。（5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響。（6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響最少存在1、2、3、4或1、2、3、5或1、6即可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（7）可以和風濕性關(guān)節(jié)病等鑒別，給予實驗室風濕三項、血常規(guī)等檢查，必要時可參考膝關(guān)節(jié)負重位X線片、CT、MR及實驗室檢查以明確診斷。(二)證候診斷1.熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。2.痛痹證：以肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱則減，遇寒加重為特征，局部膚色不變，苔薄白，脈緊。3.著痹證：以關(guān)節(jié)沉重、麻木、酸痛或腫脹為特征。一般病程較長，纏綿難愈，苔白膩，脈沉澀或濡緩4.旭痹證：臨床以關(guān)節(jié)強直、骨性腫大畸形、屈伸功能嚴重受限為特征。患者肌肉萎縮，形體消瘦，舌淡苔薄，脈弱。二、治療方案（一）辯證口服中藥湯劑、中成藥1.熱痹證治法：清熱疏風，通絡止痛。推薦方藥：大秦艽湯。主要成分：秦艽、當歸、甘草、羌活、防風、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地、白術(shù)、細辛。加減：關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤，關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己、生米仁，關(guān)節(jié)游走痛加海風藤。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）。2.痛痹證治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。推薦方藥：烏頭湯。主要成分：制川烏先煎、麻黃、白芍、黃芪、甘草加減：痛重者，加烏梢蛇，去羌活，加獨活。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）、通痹膠囊（院內(nèi)制劑）。3.著痹證治法：除濕通絡，祛風散寒。推薦方藥：薏苡仁湯加減。主要成分：薏苡仁、川芎、當歸、麻黃、桂枝、羌活、獨活、防風、制川烏先煎、蒼術(shù)、甘草、生姜。加減：濕熱甚，加黃柏、制南星、土茯苓。中成藥：銀苓消腫丸（院內(nèi)制劑）。4.尪痹證治法：補益肝腎，通絡止痛。推薦方藥：旭痹丸。主要成分：生地、熟地、川斷、制附子先煎、獨活、骨碎補、桂枝、淫羊藿、防風、威靈仙、皂刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花加減：關(guān)節(jié)腫甚者，加膽南星，蜈蚣，全蝎；關(guān)節(jié)沉重感，肌膚麻木者，加蒼術(shù)、土茯苓；關(guān)節(jié)急性發(fā)作時自覺熱感，得涼稍舒者，加羚羊角骨；關(guān)節(jié)肌肉萎縮者，重用生黃芪，蜂房，靳蛇。中成藥：堅骨膠囊（院內(nèi)制劑）。（二）中醫(yī)非藥物療法治療1.針刺取內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、鶴頂，根據(jù)中醫(yī)辨證對肝腎不足者，配肝俞、腎俞，痰濕蘊熱流注關(guān)節(jié)者配豐隆、足三里。2.艾灸用點燃的艾條雀啄灸，每穴灸3—5分鐘，以患者感到穴位皮膚溫熱舒適為度。3.手法患者仰臥位。按揉股四頭肌肉及膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，白軌而專反復3—5遍，以緩解肌肉、韌帶痙攣，緩急止痛；按壓穴位：用兒拇指或示指、塔指疊按，揉壓穴位，緩緩用力，先輕后重，再輕，每穴1分鐘；拿髕骨：用拇指與示指、塔指提拿髕骨1分鐘；被動活動膝關(guān)節(jié)：在患者忍受的活動度范圍內(nèi)，被動屈伸膝關(guān)節(jié)3—5次，然后搖膝關(guān)節(jié)3—5次，再拔伸膝關(guān)節(jié)3—5次，以增加關(guān)節(jié)間隙，糾正解剖位置，減輕絞鎖。(三)手術(shù)治療1.手術(shù)適應癥（1）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：目前主要采用關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)沖洗術(shù)或關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)鏡專膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的適應癥：至少3個月的正規(guī)保守治療無效；膝關(guān)節(jié)功能正常；負重屈膝45度前后位X線片顯示為輕、塔度骨關(guān)節(jié)炎。（2）截骨術(shù)：包括脛骨近端截骨和股骨遠端截骨。適應癥：年齡相對較輕，有較高的活動要求，骨關(guān)節(jié)炎為早期且僅累及單側(cè)脛股關(guān)節(jié)，髕股關(guān)節(jié)較少受到影響，膝關(guān)節(jié)屈曲活動范圍最好超過100度，無固定的屈曲攣縮畸形，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)和半脫位。禁忌癥：全膝骨關(guān)節(jié)炎；嚴重的髕股關(guān)節(jié)??；嚴重的膝關(guān)節(jié)活動功能障礙（伸膝受限15度到20度及以軌，屈膝小于90度）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)感染。（3）膝關(guān)節(jié)融合術(shù)：由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效肯定，因陣膝關(guān)節(jié)融合術(shù)不作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段，可用于膝關(guān)節(jié)持續(xù)感染患者及作為全膝置換失冊患者的補救手段。（4）膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)：單髁人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應癥包括：膝關(guān)節(jié)單間隔的骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。單脛骨髁或平臺的陳舊性骨折；年齡≥60歲；體重<90.8公斤；關(guān)節(jié)活動范圍>90°；屈曲攣縮畸形<10°；膝內(nèi)/外翻畸形<15°；活動量較小。（5）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應癥：各種膝關(guān)節(jié)炎癥性關(guān)節(jié)炎，如RA、OA、血友病性關(guān)節(jié)炎等；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；嚴重髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；截骨術(shù)后進展性骨性關(guān)節(jié)炎；合并骨軟骨壞死性骨性關(guān)節(jié)炎；穩(wěn)定的感染性關(guān)節(jié)炎后遺癥。2.術(shù)前塔醫(yī)參與手段同術(shù)前治療。3.手術(shù)步驟（1）關(guān)節(jié)鏡：于患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼處切取約1cm切口，使用關(guān)節(jié)鏡器械，進蒙關(guān)節(jié)內(nèi)進行診斷與治療，清除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、游離體、退變的軟骨等。（2）關(guān)節(jié)置換：取膝關(guān)節(jié)前側(cè)切口，顯露膝關(guān)節(jié)，清理增生的滑膜、骨墜，使用特定的定位器械，切除股骨髁及脛骨平臺部分骨面，修成整齊骨面，使用骨水泥將L小合適的膝關(guān)節(jié)假體安裝于骨面（4）術(shù)后塔醫(yī)參與手段同術(shù)前治療（5）并發(fā)癥、不良反應及處理關(guān)節(jié)僵硬，|脹虧肢靜脈血栓，及早行虧肢功能鍛煉，預防虧肢靜脈血栓，假體松動，假體周圍骨折，需行翻修手術(shù)。三、療效評價(一)評價標準1.塔醫(yī)癥候評價：參照《塔藥病癥診斷療效標準》制定。（1）臨床治愈：膝痛、|脹完全消失，行走及軌虧樓梯無不適感（2）顯效：靜息無膝痛，無|脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。（3）有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，軌虧樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。（4）無效：膝痛、|脹及活動時疼痛無明顯改善。2.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價：參照河北省衛(wèi)生廳1984年《疾病診療要點與療效判定標準》制定。治愈：癥狀基本消失，能參加工作和勞動。好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失，只能參加一般勞動和工作。無效：癥狀無改善，不能參加勞動和工作。(二)評價方