病歷文書書寫管理制度

病歷文書書寫管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院病歷文書的書寫工作，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，特訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作。第三條定義病歷文書：指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中編寫和填寫的涉及患者診斷、治療、護(hù)理等內(nèi)容的記錄文書。醫(yī)務(wù)人員：指在醫(yī)院從事醫(yī)療、護(hù)理、行政等工作的全部職工。第二章病歷文書的書寫要求第四條內(nèi)容準(zhǔn)確醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)患者的病情、診斷結(jié)果和治療方案等實(shí)際情況，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)信息，包含但不限于以下內(nèi)容：1.患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。2.主訴和現(xiàn)病史：認(rèn)真描述患者主訴和病情變動(dòng)過程，包含起病時(shí)間、發(fā)病原因等。3.既往史：包含過去是否有相關(guān)疾病史、手術(shù)史、用藥史等。4.體格檢查：包含患者生命體征、頭顱四肢檢查、腹部觸診、聽診等。5.輔佑襄助檢查結(jié)果：如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、CT掃描等。6.診斷結(jié)果和治療計(jì)劃：準(zhǔn)確記錄醫(yī)生對患者疾病的診斷結(jié)果和訂立的治療、護(hù)理計(jì)劃等。7.治療過程和效果：記錄患者的治療過程、用藥情況和治療效果等。第五條表達(dá)清楚醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的語言，文字表達(dá)清楚，邏輯完整，具體要求如下：1.使用簡潔明白的句子，避開顯現(xiàn)含糊不清或歧義的表達(dá)。2.文字均應(yīng)工整、清楚、無錯(cuò)誤、無涂改，使用黑色或藍(lán)色墨水填寫，不得使用鉛筆或紅色墨水。3.文字大小適中，行間距合理，字跡清楚。第六條簽名規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在病歷文書中應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定進(jìn)行簽名或者使用電子簽名，要求如下：1.簽名應(yīng)為本人真實(shí)姓名，書寫清楚可辨認(rèn)。2.簽名應(yīng)包含日期和時(shí)間，以確保簽名的時(shí)限和時(shí)效性。3.使用電子簽名時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)院授權(quán)的電子簽名工具，確保簽名的安全和真實(shí)性。第七條病歷修訂要求醫(yī)務(wù)人員在病歷修訂時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照以下要求進(jìn)行：1.修訂內(nèi)容要確保準(zhǔn)確性，不得隨便修改已填寫的記錄。2.修訂前必需注明原記錄內(nèi)容，并在修訂后注明修訂原因和修訂人簽名。第三章病歷文書的管理流程第八條填寫環(huán)境乾凈醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保填寫的環(huán)境乾凈、安靜、光線充分，工作桌面干凈整齊，杜絕隨便涂寫、涂改。第九條病歷登記與歸檔醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷文書后，應(yīng)當(dāng)依照以下要求進(jìn)行登記和歸檔：1.填寫完整的病歷文書應(yīng)及時(shí)送至醫(yī)務(wù)科進(jìn)行登記。2.病歷文書應(yīng)依照患者就診次序進(jìn)行歸檔，確保易于查找和使用。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)訂立相應(yīng)的存檔管理制度，確保病歷文書的安全和機(jī)密性。第十條病歷查閱與使用醫(yī)務(wù)人員在查閱和使用病歷文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：1.嚴(yán)格掌控病歷查閱權(quán)限，確保醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的合法性和必需性。2.查閱病歷后應(yīng)及時(shí)歸還，并保證病歷的完整性和機(jī)密性。3.醫(yī)務(wù)人員在使用病歷文書時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定的權(quán)限和程序進(jìn)行操作，禁止拷貝、竄改或泄露患者信息。第十一條病歷文書質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科應(yīng)開展定期的病歷文書質(zhì)量監(jiān)控，確保病歷文書的規(guī)范和準(zhǔn)確性。監(jiān)控內(nèi)容包含但不限于：1.病歷文書的完整性和準(zhǔn)確性。2.醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫規(guī)范和技能水平。3.病歷文書的填寫和簽名合規(guī)情況。4.病歷修訂和修改記錄的合規(guī)情況。第四章懲罰與嘉獎(jiǎng)第十二條懲罰對于違反本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，包含但不限于：1.口頭批判或書面警告。2.調(diào)整工作崗位或工作職責(zé)。3.予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)懲罰。4.依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重性，行政紀(jì)律處分或法律追究。第十三條嘉獎(jiǎng)對于表現(xiàn)優(yōu)秀、遵守本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將進(jìn)行相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)，包含但不限于：1.褒揚(yáng)信或表揚(yáng)狀。2.經(jīng)濟(jì)嘉獎(jiǎng)。3.提拔或晉升。4.其他適當(dāng)嘉獎(jiǎng)方式。第五章附則第十四條溝通與培訓(xùn)醫(yī)院將定期組織病歷書寫相關(guān)的溝通與培訓(xùn)活動(dòng)，向醫(yī)務(wù)人員普及病歷文書的規(guī)范和要求，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫本領(lǐng)和質(zhì)量。第十五條解釋權(quán)本規(guī)章制度的解釋權(quán)屬于醫(yī)院管理層，如有需要，醫(yī)院管理層可以依據(jù)實(shí)際情況對本規(guī)