胎兒鏡與宮腔鏡課件

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡與宮腔鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡

胎兒鏡是用直徑很細的光學纖維內(nèi)鏡經(jīng)母體腹壁穿刺，經(jīng)子宮壁進入羊膜腔，觀察胎兒、抽取臍血、取胎兒組織活檢及對胎兒進行宮內(nèi)治療的方法。于20世紀50年代用于臨床，70年代趨于成熟

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡定義胎兒鏡(fetoscopy)是產(chǎn)前診斷的里程碑，胎兒鏡檢查是超聲波定位后用直徑很細的光學纖維內(nèi)鏡經(jīng)母體腹壁穿刺，經(jīng)子宮壁進入羊膜腔，觀察胎兒性別外貌、抽取臍血、取胎兒組織活檢及對胎兒進行宮腔內(nèi)治療的方法,是產(chǎn)前診斷最直接有效的技術(shù)

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡適應(yīng)證：觀察胎兒抽取臍血診斷有無宮內(nèi)感染胎兒組織活檢B超輔助下宮內(nèi)治療選擇性墜胎

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡胎兒鏡檢查時間一般根據(jù)羊水的量，胎兒的大小，臍帶的粗細和檢查的目的妊娠１５～１７周時，羊水達足夠量，胎兒也較小，適宜觀察外形妊娠１８～２２周時，羊水繼續(xù)增多，臍帶增粗，適宜作胎血取樣妊娠２２周后，羊水透明度下降，不便于觀察

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡注意事項：胎兒鏡檢查操作要輕柔、仔細，防止感染、出血、損傷和流產(chǎn)等并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，早產(chǎn)率大約在8-10%，胎兒宮內(nèi)死亡率不到5%，羊水漏出率大約在10%，羊膜炎約為1.5%7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡宮腔鏡是一項先進的婦科診療技術(shù)已廣泛用于子宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療B超介入及宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更為婦科疾病的診治展示了廣闊的前景7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡歷史與現(xiàn)狀概述1869年P(guān)antaleoni首次應(yīng)用改良的膀胱鏡為一位60歲絕經(jīng)后出血的婦女進行宮腔鏡檢查1893年Morris使用金屬鞘管通過反光鏡觀察子宮內(nèi)膜及輸卵管開口，并在直視下放入輔助器械，通過內(nèi)鏡去出病理標本7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡歷史與現(xiàn)狀概述

1925年Rubin嘗試CO2膨?qū)m1928年Gauss首先嘗試液體介質(zhì)膨?qū)m70年代，隨著纖維光學、冷光技術(shù)和有效膨?qū)m技術(shù)的發(fā)展與采用，宮腔鏡檢查開始在臨床普及和應(yīng)用

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡分類纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡均在鞘管上設(shè)有操作孔，插入微型器械如：微型抓鉗、微型剪刀、輸卵管導管等進行宮腔內(nèi)操作和輸卵管插管治療7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡宮腔鏡：能擴張宮腔、將光源引入宮腔以窺視宮腔內(nèi)形態(tài)學變化，對宮腔內(nèi)疾患作出診斷及治療三要素：擴宮裝置及介質(zhì)、成像系統(tǒng)、光源可置入輔助器械對宮腔內(nèi)疾患進行治療。7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡設(shè)備

（一）動力系統(tǒng)（二）照明系統(tǒng)（三）膨?qū)m及灌流系統(tǒng)（四）電視成像系統(tǒng)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡動力系統(tǒng)

又稱能源系統(tǒng)，宮腔鏡最常用的能源有高頻電和激光兩種1、高頻電流發(fā)生器

：提供切割組織和（或）電凝血管的電流，作用電極

2、激光：用于宮腔內(nèi)治療的激光為釹釔石榴石（neodymium：yttriumaluminiumgarnet，Nd—YAG）激光7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡高頻電流發(fā)生器7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡作用電極（1）單極電極：分為環(huán)形電極、針狀電極、滾棒/滾桶電極以及氣化電極。（2）雙極電極：雙極頭形狀分為球形、紋花形、彈簧形。可氣化組織、切割內(nèi)膜使其凝血。7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡激光用于宮腔內(nèi)治療的激光釹釔石榴石（Nd—YAG）激光由于接觸組織時可產(chǎn)生凝固效應(yīng)，使其下方及周圍組織蛋白質(zhì)變性、失活，這種效應(yīng)非常適用于破壞子宮內(nèi)膜，因而特別適合實施子宮內(nèi)膜去除術(shù)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡照明系統(tǒng)由于宮腔內(nèi)手術(shù)使用的光學視管外徑較小，需要極強的光照才能使視野清晰。因此，光源系統(tǒng)是必不可少，氙燈是理想的光源

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡照明系統(tǒng)1．光源2．導光束

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡冷光源及導光纖維束7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡導光束

由光導纖維組成，導光性能極好，光源強度不受限制，照明可達到極為清晰的程度。但光導纖維較精密，極脆弱，容易折斷，故使用時操作應(yīng)輕柔小心，絕對不能折疊7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡導光束7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡膨?qū)m及灌流系統(tǒng)

適當?shù)呐蛎泴m腔是宮腔鏡檢查和手術(shù)的關(guān)鍵，一般分為兩種：1．氣體膨?qū)m：主要用CO2，使用負壓將宮頸吸杯固定子宮頸體使達到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡鞘套和鏡管間隙注入CO2，膨脹宮腔2．液體膨?qū)m：具體見宮腔鏡手術(shù)的灌流液及灌流方法內(nèi)容7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質(zhì)根據(jù)介質(zhì)物理狀態(tài)：氣體液體根據(jù)導電性能：電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液根據(jù)滲透壓：等滲溶液低滲溶液根據(jù)分子量：小分子量大分子量7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質(zhì)

氣體二氧化碳氣體：安全，折射指數(shù)為1.00，視域接近自然，視野較大且清楚易于辨認宮腔內(nèi)形態(tài)學改變，不損傷儀器，會經(jīng)宮腔吸收入血管，雖可迅速溶解，但若灌注壓力過高、流速過大則有可能發(fā)生心律不齊、心衰、酸中毒甚至嚴重危及生命的并發(fā)癥，必須具備自動電子灌注裝置來調(diào)節(jié)其壓力、流速7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡擴宮介質(zhì)液體：生理鹽水、葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等0.9%NS：等滲，安全5%葡萄糖液：低張性溶液，安全。但是，若操作時間過長、或因?qū)m腔病理改變、壓力過高等情況導致大量吸收，則可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并發(fā)癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡液體膨?qū)m器800-1000ml液體流失量測量有多少膨?qū)m液進入病人體內(nèi)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡氣體膨?qū)m器流量：400ml/min壓力：≯200mmHg7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡電視成像系統(tǒng)

包括16mm或35mm的照相機、CCD（電荷耦合器）攝像機、錄像機及監(jiān)視器等部件。手術(shù)宮腔鏡通過錄像監(jiān)視器實施，高清晰度的攝像機可將宮腔內(nèi)的圖象原樣反映在監(jiān)視器上，助手及手術(shù)室其他工作人員都可通過監(jiān)視器了解手術(shù)經(jīng)過以便配合手術(shù)，而且也非常便于全體醫(yī)生探討和總結(jié)手術(shù)技巧7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)的灌流液

（一）灌流液的基本要求1．宮腔鏡電切術(shù)需要非電解質(zhì)溶液2．等滲溶液：等滲溶液不至發(fā)生溶血3．具有利尿作用：因用量較大，進入體內(nèi)應(yīng)能迅速排出體外，以免加重循環(huán)負擔4．無色清澈透明，能見度好5．對血漿、細胞內(nèi)液和細胞外液影響小6．術(shù)時器械易于清洗7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)的灌流液灌流液的種類

（1）低粘度液體，如5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸（2）高粘度液體：右旋糖酐-707.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡器械

（一）宮腔鏡

（二）宮腔鏡手術(shù)器械7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡

1．宮腔鏡鏡體由光導玻璃纖維、物鏡組、柱狀透鏡組系統(tǒng)以及反像系統(tǒng)和目鏡組成2．宮腔鏡管鞘器件

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡鏡體：光學視管7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡鏡鞘：直徑3~7mm不等的，可導入鏡體，并含有擴張介質(zhì)導入通道及手術(shù)器械導入通道7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡診斷鏡鞘-無器械通道操作鏡鞘-有器械通道7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)器械

宮腔鏡手術(shù)器械必須配合宮腔手術(shù)鏡管鞘器械，手柄采用雙指圈形式。另外配有輸卵管導管、間質(zhì)部插管和導引鋼絲等配件手術(shù)器械的頭端類型：（1）雙關(guān)節(jié)剪刀和直角式剪刀，有鉤形及弧形的（2）異物鉗，有帶齒或鋸齒形的（3）取環(huán)鉗，頭端形狀與節(jié)育環(huán)相吻合（4）活檢鉗，有圓型、長圓形、帶針或帶窗的7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡↙異物鉗↘活檢鉗↓剪刀↓齒狀鉗操作器←外鞘7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡輔助器械導管、鉗、剪、電極、切割環(huán)等7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡的最佳適應(yīng)癥子宮內(nèi)膜息肉①功血②粘膜下子宮肌瘤③子宮畸形④宮腔粘連⑤宮內(nèi)節(jié)育器⑥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡正常宮腔7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡正常宮腔子宮內(nèi)膜息肉7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡功血子宮內(nèi)膜單純型增生過長子宮內(nèi)膜復雜型增生過長7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡子宮內(nèi)膜增生過長宮腔深度正?；蚵陨?，形態(tài)如常，內(nèi)膜肥厚明顯，呈波浪狀、腦回狀、丘嶺狀甚至息肉狀表面光滑、光澤強，多水腫、蒼白，肥厚的內(nèi)膜多是彌漫性全宮腔分布，偶見呈局部病變內(nèi)膜肥厚程度較輕者，宮角及輸卵管隱窩仍可見，但內(nèi)膜肥厚較劇者則難予看到宮角及輸卵管隱窩7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡粘膜下子宮肌瘤7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡子宮縱隔7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔粘連7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡節(jié)育器正常節(jié)育器節(jié)育器嵌頓7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡一般適應(yīng)癥不孕癥早期粘膜下肌瘤異位妊娠輸卵管絕育及與其它微創(chuàng)治療聯(lián)合應(yīng)用7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡相對適應(yīng)癥難度較大的子宮肌瘤宮腔鏡手術(shù)（直徑大于5cm或多發(fā)粘膜下子宮肌瘤）子宮肌層宮內(nèi)節(jié)育器片段殘留子宮內(nèi)膜非典型增生早期局限性子宮內(nèi)膜癌7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（transcervicalrecectionofendometrium；TCREtranscervicalhysteroscopicendometrialablation，EA）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)（TCRP）宮腔鏡子宮縱隔切除（TCRS）宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）宮腔鏡宮腔內(nèi)異物取出術(shù)（TCRF）宮腔鏡宮頸電切術(shù)（TCRC）7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡并發(fā)癥7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥出血感染空氣栓塞子宮壞死宮腔粘連宮腔積血腹痛子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術(shù)后綜合征子宮腺肌癥妊娠治療失敗和癥狀復發(fā)子宮內(nèi)膜癌播散7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥子宮出血常見并發(fā)癥發(fā)生率0.2%-1%7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥子宮穿孔嚴重并發(fā)癥發(fā)生率0.21%-3.98%穿孔可致膀胱宮頸等損傷穿孔發(fā)生率：宮腔粘連>內(nèi)膜切除>子宮縱隔切除>內(nèi)膜息肉切除7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥水中毒（灌流液過量綜合征）(TURPsyndrome)發(fā)生率0.4%-2%其發(fā)生除與灌流量有關(guān)外，還與手術(shù)時間長短及宮腔創(chuàng)面大小有關(guān)，可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡并發(fā)癥空氣栓塞罕見，但死亡率達70%以上7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡檢查的操作方法

1、受術(shù)者術(shù)前排空膀胱，內(nèi)診。需行B超檢查可保持膀胱適度充盈

2、取截石位，常規(guī)消毒外陰陰道

3、置鏡前務(wù)必排空注水管和鞘管與光學視管間的空氣

4、液體膨?qū)m壓力為13~15?，流速200-300ml/min

5、盡量應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)操作

7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡6、用硬鏡或軟鏡全面的觀察頸管，接著繼續(xù)將鏡體插入宮腔轉(zhuǎn)動鏡體（硬鏡）或撥動操縱桿（軟鏡），調(diào)整尖端的方向，順序?qū)m腔的前壁—左子宮角—左輸卵管口—后壁—右子宮角—右輸卵管口—子宮低，檢查完畢，在退出鏡子前再詳細觀查宮頸管7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡宮腔鏡檢查的術(shù)后處理檢查時，病人可訴下腹隱痛如用co2膨?qū)m，能產(chǎn)生輕微肩痛，大多于1小時后緩解。術(shù)后數(shù)日可有微熱術(shù)后1周內(nèi)少量出血，故術(shù)后禁止性生活兩周必要時用抗菌素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡陰道鏡colposcopy利用陰道鏡將宮頸陰道部粘膜放大10~40倍，以觀察肉眼看不到的宮頸表層較微小的病變?？捎糜诎l(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的所在。以準確地選擇可疑部位作活組織檢查，對子宮頸癌及癌前病變和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定價值7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡適應(yīng)癥臨床上宮頸病變有癌前期或癌可疑者防癌圖片中發(fā)現(xiàn)有異常細胞者隨訪治療后的宮頸病變，以了解治療效果，有無復發(fā)或新的病變出現(xiàn)7.胎兒鏡.宮腔鏡.陰道鏡操作步驟一、檢查前24小時內(nèi)，避免陰道內(nèi)操作、沖洗、檢查、性交等。二、患者取膀胱截石位，臀部略抬高，陰道位置應(yīng)與檢查者坐位時兩眼視線水平相同。三、以陰道窺器擴開陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，否則影響鏡檢。四、調(diào)好光源，使宮頸位于光源的中心，同時將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面。五、調(diào)節(jié)接物鏡至宮頸的距離，一般為28~30㎝。六、校對焦距至微血管清晰為止。在操作過程中，還需反復調(diào)整焦距，務(wù)使觀察點圖象清晰。七、擦凈宮頸分泌物。八、檢查順序：安順時針或逆時針順序進行，最后用子宮頸擴張鉗暴露子宮頸管進行檢查