醫(yī)院普外科科室規(guī)章規(guī)章制度模板

**醫(yī)院

日

外

科

科

室

制

度

**醫(yī)院醫(yī)務(wù)科制

2016年09月

目錄

查房制度-4

醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控制度................................................-5

病歷書(shū)寫(xiě)制度.............................................................-6

醫(yī)囑制度.................................................................-9

會(huì)診制度................................................................-10

病例討論制度............................................................-12

危重患者搶救制度.......................................................-14

值班、交接班制度.......................................................-15

查對(duì)制度................................................................-16

處方制度................................................................-17

差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度.............................................-19

出、入院制度............................................................-20

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度..........................................................-21

疫情報(bào)告制度............................................................-22

消毒隔離制度............................................................-23

病房消毒隔離制度.......................................................-25

注射室消毒隔離制度.....................................................-26

治療室消毒隔離制度.....................................................-27

監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度.....................................................-28

垃圾污物處理消毒隔離制度...............................................-29

院內(nèi)感染管理管控管控制度.............................................-30

合理使用抗生素制度.....................................................-31

治療室控制感染措施.....................................................-33

治療室保潔措施.......................................................-35

換藥室保潔措施.........................................................-36

臨床主任醫(yī)師職責(zé).......................................................-37

臨床主治醫(yī)師職責(zé).......................................................-38

總住院醫(yī)師職責(zé).........................................................-39

臨床住院醫(yī)師職責(zé).......................................................-40

手術(shù)制度................................................................"41

手術(shù)前討論制度..........................................................-44-

手術(shù)審批制度............................................................一45-

業(yè)務(wù)科室備課制度........................................................-46-

臨床（見(jiàn)）習(xí)帶教制度......................................................-47-

臨床教研室工作制度...................................................-48-

教學(xué)質(zhì)量評(píng)估檢查制度....................................................-49-

護(hù)理工作制度............................................................-50-

病房工作人員守則........................................................-51-

護(hù)理人員會(huì)議制度........................................................-52-

分級(jí)護(hù)理制度............................................................-53-

無(wú)菌操作原則............................................................-55-

病房管理管控管控制度....................................................-56-

探視陪伴制度............................................................-57-

病人入、出院管理管控管控制度............................................-58-

病房藥品、物品、器械管理管控管控制度...................................-60-

護(hù)理查對(duì)制度............................................................-62-

交接班制度............................................................-64-

事故、差錯(cuò)、缺點(diǎn)登記和報(bào)告制度..........................................-66-

護(hù)理文書(shū)管理管控管控制度................................................-67-

病人飲食管理管控管控制度................................................-68-

治療室工作制度..........................................................-69-

換藥室工作制度..........................................................-70-

科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)............................................................-71-

病房護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)..........................................................~72-

護(hù)師職責(zé)................................................................-73-

病房護(hù)士職責(zé)............................................................-74-

程記錄之內(nèi)。

醫(yī)療質(zhì)量管理管控管控制度

一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理管控管控納入醫(yī)院

的各項(xiàng)工作中。

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)

量管理管控管控工作。

三、質(zhì)量管理管控管控組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的

實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理管控管控合適的合適的方案。

四、質(zhì)量管理管控管控合適的合適的方案的主要合適的合適的內(nèi)容

包括：制訂質(zhì)量管理管控管控目標(biāo)、指標(biāo)、相關(guān)相關(guān)計(jì)劃、措施，進(jìn)行

效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

五、科室要加強(qiáng)對(duì)本科人員的質(zhì)量管理管控管控教育，組織其參加

管理管控管控活動(dòng)。

六、質(zhì)量管理管控管控工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理管控管控

組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱(chēng)評(píng)聘相結(jié)合。

病歷書(shū)寫(xiě)制度

一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，力求字跡清

楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆

標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可

寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病

和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。

（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

（六）日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]5pmo

（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記

錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工

作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或

印象及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，

病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”

或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診合

適的合適的內(nèi)容及今后診斷相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及

診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要合適的合適的

內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

（七）門(mén)診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)

明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（A）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診

或轉(zhuǎn)接等合適的合適的內(nèi)容。

（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察

記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，合適的合適的內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族

史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷

小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入

院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許

時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)

寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)

定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師

指導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)

充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處

以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反

映疾病的全貌，但合適的合適的內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)

時(shí)內(nèi)完成。

（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史

及體格檢查中與本病尢關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)

性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和

無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院

病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

（三）書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次

入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略.但

如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于

再次入院記錄之后C

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)合適的合適的內(nèi)容及格式同

住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書(shū)寫(xiě)要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部合適的合適的內(nèi)容。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書(shū)寫(xiě)住院病歷，表格病歷由

住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師填寫(xiě)。

（三）表格式病歷入院記錄的合適的合適的內(nèi)容同入院記錄的合適的合

適的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住

院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和

診斷依據(jù)，初步診療相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病

程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診

療意見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，

重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依

據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1?2天記錄一次.慢性患者可3

天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總

結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記

錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄為。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)

副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄合適的合適的內(nèi)容

包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出

院時(shí)情況、出院后處理合適的合適的方案和隨診相關(guān)相關(guān)計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師

書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的合適的合

適的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由

經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或當(dāng)班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳

細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在

一個(gè)月內(nèi)完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療合適

的合適的內(nèi)容C

醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，合適的合適

的內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷(xiāo)時(shí)，要用紅筆填”取

消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向護(hù)理人員交待清楚.醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。

二、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書(shū)簽全名，要注明時(shí)間。

三、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無(wú)誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人

員對(duì)可疑醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口

頭醫(yī)囑，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)生核實(shí)無(wú)誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)

囑。

五、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，不允許不見(jiàn)患者就下醫(yī)囑。

六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查

對(duì)一次，護(hù)理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查

對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員要簽字。

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并且分

別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說(shuō)明并在護(hù)士值

班記錄上標(biāo)明。

九、一般情況下，無(wú)醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)妁必要

處理，但處理后做好記錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

會(huì)診制度

一、科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主

動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，

以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情

況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

（一）門(mén)診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，須經(jīng)本科門(mén)診年資較高的

醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)

師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科

疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室

會(huì)診。

（二）病房會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn).以及初

步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上.主治醫(yī)師簽

字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指

定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)

介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療合適的合適的方案，同時(shí)表示對(duì)被

邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度

認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)

題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療并提出具體

意見(jiàn)，供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治

療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。

三、急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治

醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電

話(huà)邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在

場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

四、院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師

參加。一般應(yīng)提前1—2天將病情摘要、會(huì)診習(xí)的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主

特，醫(yī)務(wù)科參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記

錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療合適的合適的方案。

五、院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申

請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及

需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)

科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會(huì)診。

外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取

電話(huà)會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

六、外出會(huì)診

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、

臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢

查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎.杜

絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。

七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

（一）會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

（二）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專(zhuān)人參加。經(jīng)治醫(yī)

師要詳細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，

所有參加會(huì)診的人員不論職稱(chēng)、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，

以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，

繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出

診療合適的合適的方案。

（三）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各

種會(huì)診要求。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例

（病理）討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有

病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加

以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和

解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住

院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，

歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最

后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專(zhuān)業(yè)

組進(jìn)行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄合適的合適的

內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒

發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得

哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì)，有關(guān)人員參加，

盡早明確診斷，提出治療合適的合適的方案。

四、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)，

必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，

訂出手術(shù)合適的合適的方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后

記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討

論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行C

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參

加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡

小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織

并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí).由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主

持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽(tīng)班人員。

特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),

以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作C

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，

并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，

要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，

要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主

持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者

的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶

救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差

錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救

經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種

搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間

進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以

期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工

作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)

致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后

勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿(mǎn)足臨床搶

救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、

電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)

使用。

值班、交接班制度

一、醫(yī)師值班交接班制度

（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)

師任一線(xiàn)值班，主治醫(yī)師任二線(xiàn)，副主任醫(yī)師可參加第三線(xiàn)值班。值班醫(yī)師

由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。

（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交

班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。

（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班

醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記

入交班簿。交接班合適的合適的內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)

后三天之內(nèi)的病人。

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救

處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時(shí)間情況

補(bǔ)寫(xiě)病歷。

（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和

病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確

有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

（七）值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開(kāi)，須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，當(dāng)護(hù)理人

員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。

（A）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未

得到休息時(shí)，過(guò)后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師

報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

（十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病

房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

（十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作

者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查

七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如

藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名

正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品

外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，

應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行

查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按

要求妥善保管備查。

處方制度

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院

長(zhǎng)批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（士）

一般工作三個(gè)月以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照比辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。

凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理管控管控制

度及國(guó)家有關(guān)管理管控管控麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)或

從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批，可

授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目必須填寫(xiě)齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)

藥劃價(jià)都要簽名或蓋章，對(duì)相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥

劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增

加。處方當(dāng)日有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開(kāi)處方。

七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類(lèi)、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留

樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處

方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽

方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得

涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書(shū)寫(xiě)。急診處方須

在左上角蓋“急字圖章。

十、藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的

藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字

方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱(chēng)，可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)，用量以克（g）毫克（mg）、

毫升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位;

注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；

溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五

年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷(xiāo)毀。

十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名

交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。

十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，

亂開(kāi)處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科

檢查處理°

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開(kāi)專(zhuān)業(yè)用藥之外的處方，特殊情況

報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度

一、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、

討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派專(zhuān)人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原

因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)

立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告?？剖邑?fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)

重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事

故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫(xiě)差錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故

登記表。

三、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)

現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

四、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部及其它有關(guān)部門(mén)，要認(rèn)真調(diào)查事

發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確

的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，應(yīng)有

專(zhuān)人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷(xiāo)毀、丟失，違

者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部向死者家屬

及時(shí)提出尸檢要求，要有書(shū)面要求及家屬的書(shū)面答復(fù)意見(jiàn)。如拒絕和拖延尸

檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性

和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過(guò)24小時(shí)，冬春季不得超過(guò)48小時(shí)。

七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。任何人不得

隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避

免重大差錯(cuò)事故的發(fā)生。

出、入院制度

一、由本院門(mén)診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門(mén)診醫(yī)師與住院處病

房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門(mén)診病歷到住院處辦理住院手

續(xù)。

二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話(huà)號(hào)碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員

要主動(dòng)、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。

三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。

四、住院處建立病房住院一覽表，負(fù)責(zé)辦理有關(guān)住院手續(xù)。

五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，

由急診或門(mén)診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。

六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后

休息證明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)

理人員應(yīng)憑結(jié)帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

七、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院

慨不負(fù)責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門(mén)接回或由醫(yī)院送回。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任

提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意），提前

與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、住院病員和門(mén)診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)院

長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療C

三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡

者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派

醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部

規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫(xiě)治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員

只要病歷簡(jiǎn)要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)

好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入

科，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)

校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲

類(lèi)傳染病及乙類(lèi)傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫

站；乙類(lèi)傳染病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類(lèi)傳染病12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門(mén)診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類(lèi)傳染病的，應(yīng)

及時(shí)填寫(xiě)“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳

染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理管控管控員，每天收集疫情，分類(lèi)登記，報(bào)告

有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對(duì)疫情，檢查漏

報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填

報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)

放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類(lèi)傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類(lèi)傳染病按

醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

消毒隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開(kāi)會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，

要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒

液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每

日濕擦，抹布要專(zhuān)用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每

次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，

病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行

消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消

毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換.用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門(mén)診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察

室隔離，病人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，

不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清

洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療

時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門(mén)

診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門(mén)診各處走動(dòng)，以防交叉感

染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，

接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過(guò)

后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室

內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線(xiàn)照射，

或用消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天

更換。用過(guò)的物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專(zhuān)用。

十七、換藥車(chē)上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消

毒處理，再進(jìn)行清洗滅菌。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗

澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立

即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)

院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對(duì)其所

用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對(duì)其所用

的被服、衣服等出院時(shí)要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時(shí)后，

再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的

房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒.用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必

須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒

一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不

準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個(gè)病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)

更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣

消毒1?2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在

盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行無(wú)菌操作前先洗

手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次

性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員

的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)5個(gè)/cnf。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線(xiàn)照射60分鐘，保

持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)200個(gè)/o

五、對(duì)特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開(kāi)注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒銀子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與

污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口

罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治疔室。

二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，

應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專(zhuān)用，每日通風(fēng)，用紫外線(xiàn)照射消

毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次,細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)/

m3o

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，

并注明消毒日期。打開(kāi)的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24小

時(shí)有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次

性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用尢菌物品時(shí)，必須用尢菌持物鉗或尢菌鍛子，鏡子與消毒容器

應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2?2/3處，有定期更換、消毒制

度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg(+)病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)

浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度

監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉

感染。

一、監(jiān)護(hù)室內(nèi)謝絕家屬探望，有特殊情況隨時(shí)與工作人員聯(lián)系。

二、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作?；?/p>

感冒及其它傳染病者，不能參與特護(hù)工作，非工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。

三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進(jìn)行紫外線(xiàn)照射空氣消毒，

每月空氣培養(yǎng)一次。

四、每日檢查各類(lèi)治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。

五、各類(lèi)穿刺導(dǎo)管放置期限不超過(guò)三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，

每日用碘伏消毒后以無(wú)菌紗布履蓋。

六、各類(lèi)輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導(dǎo)尿管使

用一次后均集中雙消毒再用。

七、呼吸機(jī)管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼

吸機(jī)時(shí)，將其導(dǎo)管清洗干凈，涼干備用。

八、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動(dòng)物歸原，賬、物相符C

九、當(dāng)班用物處理清潔.缺少藥品及物品及時(shí)補(bǔ)充。

十、愛(ài)護(hù)公物，各班對(duì)所用儀器的性能進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)檢修，

做好再用準(zhǔn)備工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污

染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿(mǎn)時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚

燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰

盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。

三、病人用過(guò)的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊

內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專(zhuān)人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、

秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲(chóng)、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽

生。

院內(nèi)感染管理管控管控制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和

國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理管控管控辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院

成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理管控管控工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，

統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體

表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)

感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效

措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以

內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素

耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)Q

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理管控管控的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的

意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室相關(guān)相關(guān)計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，

推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有

關(guān)消毒、隔離專(zhuān)業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

合理使用抗生素制度

一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)

藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。

二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)

其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴(lài)性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨

床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在

抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按藥敏指導(dǎo)用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易

造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類(lèi)、頭匏菌素類(lèi)、

氨基糖或類(lèi)等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺喀咤銀等。

七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到

協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株

產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的。

抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、

細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防

止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，B-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖或類(lèi)宜聯(lián)合

應(yīng)用。

八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。

（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而

導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。

（三）對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。

（四）對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素

及酌情調(diào)整給藥合適的合適的方案。

九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時(shí)，抗生素之間，

抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，

使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗生素的給藥時(shí)間及方法要

視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類(lèi)型。按規(guī)定對(duì)某些抗

生素實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證

抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

十一、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。

（一）禁止無(wú)針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。

（二）對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、

糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。

（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗生素，防

止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果

不能使用磺碳按類(lèi)藥物，可考慮應(yīng)用抗生素。

（四）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。

抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為

受細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前

預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得

到有效控制。

十二、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時(shí)停

藥，對(duì)于急性感染采用抗生素治療的病人,用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，

應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。

十三、為預(yù)防抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類(lèi)，青霉素類(lèi)、

頭泡菌素類(lèi)等抗生素前，要詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖或類(lèi)除

非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。

治療室控制感染措施

一、治療室應(yīng)保持整潔，進(jìn)入治療室應(yīng)戴口罩、帽子、穿工作服。非工

作人員不得擅自入內(nèi)。

二、治療室物品器械應(yīng)定點(diǎn)放置，嚴(yán)格實(shí)行“三分開(kāi)”（無(wú)菌、清潔、污

染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。

三、治療護(hù)士負(fù)責(zé)治療室內(nèi)物品消毒、供應(yīng)、保管、維修，經(jīng)常檢查無(wú)

菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。

四、各種消毒液容器應(yīng)定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季

每周1次更換。“84”消毒液每天配制更換。

五、室內(nèi)地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應(yīng)用1：200的

“84”消毒液噴灑或擦拭1-2次。

六、治療室空氣應(yīng)達(dá)到消毒要求，細(xì)菌總數(shù)不應(yīng)超過(guò)500個(gè)/M°

七、治療室空氣消毒具體安排。

（一）7-8點(diǎn)紫外線(xiàn)照射1小時(shí)后，準(zhǔn)備上午治療工作。11：00-11：30

開(kāi)窗通風(fēng)。

（二）午后1-2點(diǎn)紫外線(xiàn)照射后準(zhǔn)備下午治療工作。

（三）4：30-5：00點(diǎn)開(kāi)窗通風(fēng)。

（四）晚10點(diǎn)到12點(diǎn)紫外線(xiàn)照射1-2小時(shí)。

八、每周用0.2%過(guò)氧乙酸噴霧徹底消毒一次。每月空氣培養(yǎng)一次。

九、治療各類(lèi)物品均應(yīng)推行消毒清洗再消毒的操作程序。

各類(lèi)物品清洗消毒法如下：

（一）換藥碗、鉗子、鑲子、彎盤(pán)用后，浸入1：200的“84”消毒液內(nèi)

浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。

（二）外科用剪刀、手術(shù)刀等銳利器械，用后應(yīng)浸泡在2%戊二醛液中3

小時(shí)可殺死芽泡，用時(shí)可用0.9/NS液沖洗即可。

（三）導(dǎo)管燈類(lèi)，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”

消毒液內(nèi)浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗，并生汽油擦凈后再煮沸消毒，分開(kāi)

放置備用。

（四）各類(lèi)引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2%c過(guò)氧乙

酸浸泡消毒30分鐘后，再用清水沖凈后備用。

（五）各類(lèi)注射器用后浸于1：200的“84”消毒液內(nèi)30分鐘再送供應(yīng)

室處理，抽血注射器與一般注射器分開(kāi)浸泡。HBsAg陽(yáng)性者應(yīng)使用一次性注射

器，用后焚燒。

（六）體溫表用后放入1：200的“84”消毒液內(nèi)浸泡10分鐘，清水洗

凈放入75%酒精備用。

（七）常用血壓表、聽(tīng)診器、冰袋、熱水袋等應(yīng)做到一人一用一消毒，

壓脈帶應(yīng)做到一人一帶一消毒。

（A）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應(yīng)每天用消毒液認(rèn)真擦

拭。

（九）一次性醫(yī)療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用“84”

消毒液或1%。過(guò)氧乙酸消毒后再處理。

（十）做各種操作前后，堅(jiān)持做到認(rèn)真洗手、戴口罩，必要時(shí)戴無(wú)菌手

套。

治療室保潔措施

一、做各種治療前要洗手，戴口罩、帽子。

二、消毒液每天更換一次。

三、用過(guò)的器械、針頭、頭皮針，分別按規(guī)定消毒。

四、每天紫外線(xiàn)按時(shí)照射。

五、物體表面如桌面、門(mén)把手，無(wú)菌容器蓋等按規(guī)定用消毒液擦拭，地

面濕式清掃，每日用“84”消毒液擦地兩次，開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。

每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

六、室內(nèi)禁止其它人員或家屬隨便出入，個(gè)人物品不準(zhǔn)在室內(nèi)放置。出

入帶門(mén)。

七、嚴(yán)格區(qū)分清潔X、污染區(qū)，物品放置要清楚。無(wú)菌物品包裝要嚴(yán)密，

無(wú)菌包內(nèi)取出物品要注意開(kāi)包時(shí)間。

八、污物與垃圾分開(kāi)，即棉球、棉簽、使住過(guò)的一次性醫(yī)療器具應(yīng)消毒、

毀形、統(tǒng)一回收給定點(diǎn)單位。

九、污物用消毒液消毒后棄之。

十、有專(zhuān)用拖把和抹布，用后按常規(guī)消毒。

換藥室保潔措施

一、換藥前洗手、戴口罩、帽子。

二、每日更換消毒液一次，無(wú)菌容器每周更換一次。

三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無(wú)菌容器面每日用1：200的“84”消毒

液擦拭『3次；地面擦拭2次，有專(zhuān)用拖把及抹布，用后消毒。

四、每日紫外線(xiàn)照射消毒1-2小時(shí)，每月做空氣及特殊物品細(xì)菌培養(yǎng)一

次。

五、室內(nèi)禁止放其它物品。

六、污物每日用消毒液浸泡消毒后棄之。

臨床主任醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提

高工作。

二、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑

難和死亡病例的討論會(huì)診。

三、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃

地開(kāi)展基本功訓(xùn)練。

四、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作C

五、定期參加門(mén)診工作，每周至少二個(gè)半天，除專(zhuān)家門(mén)診外，參加一定

時(shí)間的普通門(mén)診。

六、運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療

質(zhì)量。每年開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目或一項(xiàng)科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

七、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。

臨床主任醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提

高工作。

二、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑

難和死亡病例的討論會(huì)診。

三、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有相關(guān)相關(guān)計(jì)劃

地開(kāi)展基本功訓(xùn)練。

四、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

五、定期參加門(mén)診工作，每周至少二個(gè)半天，除專(zhuān)家門(mén)診外，參加一定

時(shí)間的普通門(mén)診。

六、運(yùn)用國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療

質(zhì)量。每年開(kāi)展一項(xiàng)新技術(shù)、新相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目或一項(xiàng)科研相關(guān)相關(guān)項(xiàng)目。

七、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

八、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。

副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、

科研、預(yù)防工作。

二、按時(shí)查房，每周不少于四次。具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、

治療及特殊診療操作。

三、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要

問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

四、參加值班、門(mén)診、會(huì)診、出診工作。每年參加診工作時(shí)間不少于三

個(gè)月。

五、主持病房的臨床例討論及會(huì)診、檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文

件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

六、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理管控管控。

七、組織本科（組）醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技

術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

八、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。按時(shí)完成教學(xué)相關(guān)相關(guān)

計(jì)劃，對(duì)進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師要有階段小結(jié)及結(jié)束總結(jié)C

總住院醫(yī)師職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和

日常醫(yī)療行政管理管控管控工作。