心衰的治療進展

心衰治療進展

中南大學湘雅醫(yī)院孫明▲心肌肥大—阻力超負荷▲心腔擴大—容量超負荷▲進行性心肌纖維化▲心肌細胞耗竭▲心肌細胞死亡心衰的病理生理心肌收縮力↓→CO↓→動脈Ο2↓，靜脈郁血

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↘肺淤血大循環(huán)淤血(左心衰)(右心衰)心衰的血液動力學

心力衰竭時神經內分泌激活的危害NE、AngⅡ、Adr、ET、加壓素、醛固酮等（循環(huán)和組織）鈉水潴留、血管收縮室壁張力↑，心臟毒性作用，刺激心肌纖維化促進心室重構，加速心衰進展不可逆心肌損害的終末期心衰治療的目標

改善生活質量

改善癥狀并防止惡化避免治療副作用阻止和逆轉心肌重構減少疾病主要事件的發(fā)生延長壽命心衰治療對洋地黃評價●適應征：一切心衰●最佳適應征：心衰+心率↑快速房顫竇速●不佳適應征：大心臟心肌損害：AMI肺心病心肌病嚴重心衰洋地黃▲快速飽和西地蘭0.4mgiv6hr后0.2mg6hr后0.2mg▲常規(guī)治療地高辛0.25mgQD維持量日必要時追加劑量（西地蘭0.2mgiv）

注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等洋地黃用法血液RBC內對照4.595.4用藥前4.795.9用洋地黃后4.885.9*DHCT洋地黃中毒4.485.2*停洋1周后4.689.8

*P＜0.05洋地黃中毒與細胞內低鉀有關用洋地黃及DHCT對K+的影響

補K+同時補Mg2+◆單補K+(能量合劑)

當天血K+正常尿K+↑第8天細胞內K+正常

◆補K+補Mg+（鎂能量合劑）

當天血K+正常尿K+不增加第2天細胞內K+正常25%MgSO410-30ml加入ivgtt×10天血Mg2+第二天改善心衰改善心律失常消失Mg2+治療心衰60例米力農氨力農細胞內CAMP↑正性肌力作用頑固性心衰有效肺動脈壓下降致室早、室速▼1年死亡74%擴血管藥對照組45%▼119例死亡率21%對照組12%致命性心律失常9:1氨力農迅速緩解癥狀作用不持久易倦電解質紊亂停藥反跳利尿劑評價間歇用藥避免太快太猛注意電解質紊亂利尿劑用法

◎常見原因心搏量↓—腎灌注↓強心，擴腎A，利尿合劑低血容量—腎灌注↓擴容繼發(fā)醛固酮↑—安體舒通電解質紊亂——低鈉氯鉀利尿劑失效

增加劑量改速尿必要時靜脈滴注聯(lián)合用藥(速尿+雙氫克尿噻）

注意：邊補邊利DHCT：補鉀

速尿：補鹽利尿劑失效NS250mlivgtt維持8小時速尿20mg

動脈靜脈硝普鈉↓↓↓↓酚妥拉明↓↓↓硝酸甘油↓↓↓ACEI↓↓↓鈣拮抗劑↓↓―血管擴張劑消心痛口服硝酸甘油舌下、噴霧：心性哮喘硝酸甘油靜滴易耐藥硝酸甘油制劑

4片/次/每5分鐘5-7次，一療程(總量10-14mg)

一療程有效92例二療程有效9例三療程仍無效4例總有效率96.1%(101/105)舌下硝酸甘油治療心衰多+硝硝酸甘油每搏量血容量直接擴張A、V適于急重心衰，尤以伴高血壓時低血壓，開始時宜小劑量中毒：精神癥狀，CN-中毒極量：300mg/d，150-200μg/min硝普鈉硝普鈉治療AMI184例改善血液動力學血壓↓（后負荷）肺契壓↓（前負荷）減輕神經-內分泌異常逆轉左室肥厚改善癥狀，增加運動耐量延長壽命ACEIARBACEI心衰死亡率↓ARB心衰死亡率↓有研究表明：必要時ACEI+ARB能進一步降低再住院和死亡率EventrateYears↓心率，↓心肌收縮力↓氧需↑舒張功能可與其它藥物合用：硝酸酯類ACEI洋地黃β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑的選擇

宜選用無內源性擬交感活性

親脂性：比索洛爾美托洛爾a、β均阻滯：卡維地洛

不宜用親水性：阿替洛爾β-受體阻滯劑治療心衰適應癥:病情穩(wěn)定的心功能Ⅱ-Ⅲ級與利尿劑、ACEI、洋地黃合用癥狀好轉需2-3月（癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展）β-受體阻滯劑急性左心衰禁用

心功能Ⅳ級合并高血壓，首選卡維地洛注意副作用：低血壓、體液潴留、心衰惡化、心動過緩、傳導阻滯能夠延長心衰患者壽命的藥物

ACEIARBβ受體阻斷劑（比索洛爾、美托洛爾、卡維地諾）他汀類藥物螺內酯（抗纖維化）

RAS↑受體結合CHF高醛固酮（-）水鈉潴留→前負荷↑大血管壁纖維化→后負荷↑心肌纖維化→收縮力↓，心律失常↑HRV↓→猝死↑抗醛固酮藥物治療心衰螺內酯

安體舒通（25mg/d）+ACEI+速尿+洋地黃慢性心衰死亡率↓30%1999年RALES研究結果安體舒通起始劑量：12.5～25mg/d安體舒通可抗心肌纖維化、抗重構不方便監(jiān)測腎功能、血鉀的情況下，不主張用避免ACEI、ARB、安體舒通三聯(lián)用藥腎功能不全、老年人應減少用量粘滯度增高死者多發(fā)栓塞阿斯匹林有效

心衰時血液流變學改變紅參5－10g麥冬15g熟附子10g葶藶子15g豬苓15g蘇木15g澤泄15g中藥治療心衰治療小結嗎啡，度冷丁給O2輪扎四肢*速尿西地蘭毒K*硝普鈉，酚妥拉明氨茶堿地塞米松急性肺水腫治療

心衰進展心衰分級分級治療重點A階段有心衰高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等），但無結構性心臟病或心衰癥狀積極干預危險因素B階段有結構性心臟?。òㄗ笫曳屎?、左室重構和心室擴張等），但無心衰癥狀或體征阻斷或延緩心肌重構C階段有結構性心臟病，當前或既往有心衰癥狀改善心衰癥狀，提高生活質量，降低心衰住院率和死亡率D階段終末期心衰在上述3期治療基礎上，輔以心臟移植、血液透析等特殊治療BNP>400ng/L：提示心衰可能性達95％BNP在100～400ng/L之間考慮：肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、心衰代償期BNP<100ng/L時不支持心衰的診斷腦鈉肽（BNP）重組BNP推薦用法：首劑2μg/kg靜推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)靜滴維持1~2天；密切監(jiān)測血壓TheVMACInvestigators.Intravenousnesiritidevsnitroglycerinfortreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA，2002,287:1531-1540．心臟同步化治療

（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）

Ⅰ類適應癥：

同時滿足以下條件者：

1)缺血性或非缺血性心肌病

2)充分抗心衰藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級

3)竇性心律

4)左心室射血分數(shù)≤35%

5)左心室舒張末期內徑≥5