個案護理匯報范例

重癥肌無力危象的個案護理重癥肌無力中心賈文利1/11/2025

護理匯報內(nèi)容概述1個案情況2危象前狀態(tài)的評估與觀察34概述肌無力癥狀加重咀嚼吞咽困難，飲水嗆咳呼吸肌無力、呼吸困難重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。重癥肌無力危象個案狀況既往史床號：29床姓名：張xx性別：男年齡：67歲入院時間：-1-416:40收入我科主訴：主因左眼瞼下垂、四肢無力、咀嚼吞咽困難伴言語不清，加重14天現(xiàn)病史：患者于前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼下垂，當時查肌電圖提醒重癥肌無力，予以胸腺瘤切除術(shù)，術(shù)后肌無力癥狀逐漸加重，先后予以丙球沖擊、血漿濾過，激素聯(lián)合放化療等治療，癥狀好轉(zhuǎn)，14天前患者再次出現(xiàn)肌無力加重，出現(xiàn)四肢無力，咀嚼吞咽困難，言語不清。

個案基本資料入院診斷：重癥肌無力IIB型，B2型胸腺瘤術(shù)后，甲狀腺功能減退癥。?？企w檢及一般狀況：神志清，雙眼上視不能；復視；上肢疲勞試驗20秒；下肢疲勞試驗20秒；仰臥昂首45度10秒；飲食流食；吞咽30秒溫開水時間延遲及嗆咳；報數(shù)10-20秒時出現(xiàn)言語不清；偶有呼吸困難。個案基本資料既往史既往史：甲狀腺功能減退癥過敏史：無吸煙、飲酒：吸煙30余年，50支/日、無飲酒史家族史：無遺傳病史及傳染病史，無類似患者社會支持：北京市當?shù)鼐用瘢鸦?，退休，育?女，住院期間重要由妻子照顧。診斷通過1月5日1月6日1月71月8予以甲潑尼龍1克靜點，艾司奧美拉唑保護胃黏膜，中藥補中益氣治療，鉀片鈣片防止電解質(zhì)紊亂，藤黃健骨癥防止骨質(zhì)疏松，溴吡斯的明緩和肌無力，并監(jiān)測血糖變化。17:15出現(xiàn)呼吸困難加重，查血氣分析，提醒二氧化碳潴留，予以心電血氧飽和度監(jiān)測，無創(chuàng)呼吸機應用，吞咽困難加重不能進食，予以下胃管，鼻飼營養(yǎng)餐。劉大夫予以右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，行雙重血漿濾過治療，過程順利，治療后患者訴咀嚼困難較前稍好轉(zhuǎn)。甲潑尼龍減量為0.5克，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機應用。診斷通過1月10日1月11日1月12日1月14日患者訴呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，查血氣成果正常，遵醫(yī)囑停呼吸機應用。患者行第三次血漿濾過治療，結(jié)束后訴咀嚼吞咽乏力較前好轉(zhuǎn)，呼吸困難較前明顯減輕?；颊呱w征平穩(wěn)，停心電、血氧飽和度監(jiān)測?；颊哐鄄€下垂、四肢無力、咀嚼吞咽困難、言語不清及呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。輔助檢查血液檢查尿液檢查新斯的明試驗CT及MRI心電圖胸片輔助檢查危象前狀態(tài)評估與觀察

呼吸困難血氣分析結(jié)果有二氧化碳潴留咳嗽、咳痰無力血氣分析結(jié)果有低氧危象前狀態(tài)評估與觀察咀嚼吞咽困難，但未置鼻飼管夜間睡眠不足4小時口腔分泌物較多.不能平臥無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸每日肌注新斯的明針兩次或兩次間隔不足6小時者。進食量明顯不足每日服用嗅吡斯的明6片以上者煩躁或情緒激動發(fā)熱體溫大于等于38.5度連續(xù)三天危象前狀態(tài)評估與觀測

護理措施1.呼吸癥狀的護理2.飲食護理3.睡眠護理4.藥物護理5.心理護理6.嚴格交接7.外出檢查的護理

呼吸癥狀的護理1.每小時巡視病房2.協(xié)助患者取舒適體位3.呼吸困難者遵醫(yī)囑予以氧氣吸入4.如有二氧化碳潴留，盡早予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，必要時氣管插管5.備好負壓吸引

呼吸癥狀的護理6.咳嗽咳痰無力者，每兩小時扣背一次，增進痰液排出，防止肺感染及肺不張7.口腔分泌物較多者，及時處理，必要時予以藥物干預。

飲食護理1.一般予以低鹽、易消化、高蛋白、高熱量的食物，并多吃含鉀和鈣豐富的食物.2.如有咀嚼吞咽困難,口服藥要做到看到口服,指導患者服藥1小時后方可進食,評估患者飲食量及進食狀態(tài),必要時告知醫(yī)生.3.飲水嗆咳者或口服嗅吡斯的明后吞咽困難仍不能改善者,及時予以鼻飼置管.4.鼻飼置管者,準時按量予以腸內(nèi)營養(yǎng)

睡眠護理1.夜間睡眠困難者,及時告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應用藥物干預,持續(xù)兩日夜間睡眠障礙者,遵醫(yī)囑予以無創(chuàng)呼吸機應用.2.呈坐位者,夜間予以無創(chuàng)呼吸機應用.3.應用呼吸無創(chuàng)機者,進行心電監(jiān)測,每日檢測血氣2-3次.

藥物護理1.準時發(fā)放口服藥并看到口服,尤其是應用嗅吡斯的明者.2.激素沖擊治療的患者,存在咀嚼吞咽困難及四肢乏力者,嗅吡斯的明早上6點協(xié)助服用.3.激素沖擊治療者,激素應用時間不晚于9點,晨起第一組液體輸注.

1.每班心理疏導.鼓勵2.理解患者的心理變化，解答患者有有關(guān)疾病的有關(guān)問題，從而減少患者的緊張狀態(tài),增強患者對治療的信心，提高治療的依從性,使患者保持積極的狀態(tài)，積極配合治療.心理護理

存在吞咽及呼吸困難的患者需每班評估患者狀況,嚴格交接.提前進行干預,減少插管