中醫(yī)學(xué)院《外科學(xué)》重癥監(jiān)測(cè)治療課程教案

PAGEPAGE1中醫(yī)學(xué)院《外科學(xué)》重癥監(jiān)測(cè)治療課程教案時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書(shū)提要、課堂提問(wèn)、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段5’15’15’第九章重癥監(jiān)測(cè)治療一、概述重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測(cè)和積極治療的專(zhuān)門(mén)單位。ICU：來(lái)源與麻醉恢復(fù)室和休克治療室。病人在恢復(fù)室得到密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，易于避免并發(fā)癥。有利于降低死亡率和（或）致殘率，提高醫(yī)療質(zhì)量。特點(diǎn)：疑難重危病例集中、監(jiān)測(cè)細(xì)致、治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。規(guī)模：病床在500張以下者可設(shè)綜合ICU，500張以上者可設(shè)專(zhuān)業(yè)ICU。如：外科重癥監(jiān)測(cè)治療病房（SICU）、冠心病監(jiān)測(cè)治療病房（CCU）呼吸監(jiān)測(cè)治療病房（RICU）等。ICU的床位可占醫(yī)院病床數(shù)的3%~6%。收治病人的種類(lèi)包括：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來(lái)支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后治療者等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)量。糾正微循環(huán)障礙。增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。二、ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，進(jìn)行生命支持治療以便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)病。主要內(nèi)容包括：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：了解心率的快慢，心率失常的類(lèi)型及心肌缺血等。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)。CVP與BP關(guān)系的臨床意義呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。肺功能監(jiān)測(cè)主要是肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能。呼吸治療氧治療氧治療是通過(guò)吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升高，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2＜70mmHg，PaCO2正?；蚱?，程為換氣功能衰竭—ARDS；如PaO2＜60mmhg，PaCO2＞50mmHg程為通氣功能衰竭。全部采用多媒體教學(xué)全部采用多媒體教學(xué)全部采用多媒體教學(xué)廣西中醫(yī)學(xué)院《外科學(xué)》課程教案（續(xù)頁(yè)）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書(shū)提要、課堂提問(wèn)、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段5151010第二章無(wú)菌術(shù)和手術(shù)基本技術(shù)在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采取一定措施，微生物即可通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染。無(wú)菌術(shù)：運(yùn)用滅菌和消毒的方法，制定嚴(yán)格的操作規(guī)則及管理制度，以保證外科手術(shù)和各種診療操作不受外源性感染的措施。滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。物理滅菌，化學(xué)消毒。第一節(jié)手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法（一）滅菌法1．高壓蒸氣滅菌法應(yīng)用最普遍，效果可靠。用蒸氣壓力104.0～137.3kPa（15～20lbf/in2）時(shí)，溫度可達(dá)121～126℃，維持30分鐘，即能殺死包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌，達(dá)到滅菌目的。物品滅菌后，一般可保留2周。高壓蒸氣滅菌用于耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類(lèi)、藥物。注意事項(xiàng):2．煮沸滅菌法適用于金屬器械、玻璃及橡膠類(lèi)等物品，在水中煮沸至100℃后，持續(xù)15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需要煮沸1小時(shí)才能殺滅。如在水中加碳酸氫鈉，使成2％鹼性溶液，沸點(diǎn)可提高到時(shí)候105℃，滅菌時(shí)間縮短至10分鐘，并可防止金屬物品生銹。高原地區(qū)氣壓低、沸點(diǎn)低，故海拔高度每增高300m，一般應(yīng)延長(zhǎng)滅菌時(shí)間2分鐘。注意事項(xiàng)：3．火燒法在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。使銳利器械變鈍，一般不宜應(yīng)用。（二）消毒法1．藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。注意事項(xiàng)：2．甲醛蒸氣熏蒸法清潔、保管和處理：第二節(jié)手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備（一）手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備1．一般準(zhǔn)備換穿手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲，戴好口罩及帽子。剪短指甲，并除去甲緣下積垢。手臂皮膚破損有化膿感染時(shí)，不能參加手術(shù)。2．手臂消毒法洗手用的滅菌劑有含碘與不含碘兩大類(lèi)。（1）肥皂刷手法1）參加手術(shù)者先用肥皂作一般的洗手后，再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗三遍，共約10分鐘。用無(wú)菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過(guò)肘部的毛巾不可再擦手部。2）將手和前臂浸泡在70％酒精內(nèi)5分鐘。浸泡范圍到肘上6cm處。3）如用新潔爾滅代替酒精，則刷手時(shí)間可減為5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后，浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內(nèi)的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂上的肥皂必須沖凈，因新潔爾滅是一種陽(yáng)離子除污劑，肥皂是陰離子除污劑，帶入肥皂將明顯影響新潔爾滅的殺菌效力。配制的1：1000新潔爾溶液一般在使用40次后，不再繼續(xù)使用。4）保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即應(yīng)重新洗手。（2）碘而康刷手法：（3）滅菌王刷手法：如果手術(shù)完畢，手套未破，連續(xù)施行另一手術(shù)時(shí)，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套。但應(yīng)采用下列更衣方法：先將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脫手套時(shí)，手套的外面不能接觸皮膚。若前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則連接施行手術(shù)前應(yīng)重新洗手。3．穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套的方法如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴手套；如用濕手套，則應(yīng)先戴手套，后穿手術(shù)衣。（1）穿無(wú)菌手術(shù)衣；（2）戴無(wú)菌手套：（二）病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備用2.5％～3％碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70％酒精將碘酊擦凈兩次。另一消毒方法是用１:1000新潔爾滅酊涂擦兩遍。對(duì)嬰兒、面部皮膚，口腔、肛門(mén)、外生殖器，一般用1:1000新潔爾酊或1:1000洗必泰酊涂擦兩次消毒。也可用0.75％吡咯烷酮碘消毒。在植皮時(shí)，供皮區(qū)的消毒可用酒精涂擦2～3次。注意事項(xiàng)：①涂擦上述藥物時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門(mén)等處手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應(yīng)再返擦清潔處；②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。如手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。鋪無(wú)菌布單，也可在手術(shù)區(qū)的皮膚上粘貼無(wú)菌塑料薄膜。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無(wú)菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無(wú)菌巾，每塊的一邊雙折少許,掩蓋手術(shù)切口周?chē)?。通常先鋪操作者的?duì)面，或鋪相對(duì)不潔區(qū)（如會(huì)陰部、下腹部），最后鋪靠近操作者的一側(cè)，并用布巾鉗夾住交角處。無(wú)菌巾鋪下后，不可隨便移動(dòng)，如位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不應(yīng)向內(nèi)移動(dòng)。然后，根據(jù)情況，再鋪中單、大單。大單的頭端應(yīng)蓋過(guò)麻醉架，兩側(cè)和足端部應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm.。第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則無(wú)菌操作規(guī)則包括：1．手術(shù)人員一經(jīng)"洗手"，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單，也不要接觸。2．不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3．手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。無(wú)菌巾、布單等物，如已被濕透，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。4．同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。5．手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸、腹等體腔，核對(duì)器械、敷料數(shù)無(wú)誤后，才能關(guān)閉切口。6．切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。7．作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70％酒精或0.1％新潔爾滅溶液，再涂擦消毒皮膚一次。8．切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。9．參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)。第四節(jié)手術(shù)室的管理手