麻醉手術(shù)中呼吸功能監(jiān)測重點

麻醉手術(shù)中呼吸功能監(jiān)測重點呼吸功能監(jiān)測應(yīng)從通氣的臨床觀察、氣道壓力、吸入和呼出氣量、氧輸送及釋放、CO2的排出等方面著手。臨床觀察視診從胸腹起伏幅度，貯氣囊活動等了解呼吸有無、呼吸次數(shù)及呼吸深淺；觀察病人粘膜、皮膚、甲床及術(shù)野血色，判斷病人有無低氧血癥；察看呼吸類型，判斷麻醉深淺，發(fā)現(xiàn)呼吸系并發(fā)癥。觸診對呼吸次數(shù)、呼吸有無及呼吸幅度的了解，可得到較為確切的印象，對小兒尤為可靠。聽診將聽診器安放在胸骨上切跡處可以聽診氣管內(nèi)呼吸音的性質(zhì)或者安放在心前區(qū)聽診心音的性質(zhì)，心前區(qū)聽診也常用于小兒麻醉和面罩通氣時。食管聽診器常在氣管插管后放置，可以提供穩(wěn)定可靠的呼吸、心音監(jiān)測。根據(jù)呼吸音的有無、強弱、是否對稱，可有效地了解病人的呼吸狀況，麻醉插管的深淺等情況。儀表監(jiān)測肺量計或呼吸監(jiān)測儀麻醉中的作用作輔助或控制呼吸時了解通氣量是否足夠；判斷有無呼吸抑制；測定肺活量可供呼吸不全病人的病情診斷；術(shù)后病人呼吸程度的估計。常用監(jiān)測指標(biāo)潮氣量(VT)：臨床意義如下(若VT低下，應(yīng)排除各接頭處的漏氣)：VT低于正常：低通氣或呼吸量不足；氣道有阻塞；呼吸衰竭。VT高于正常：全麻過淺；手術(shù)刺激過強或體內(nèi)CO2積存過多。分鐘通氣量(VE)：VE=VT×每分鐘呼吸次數(shù)，監(jiān)測時，若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此時只須加強觀察即可；但如VT顯著下降，即使分鐘通氣量勉強保持正常范圍，須立即作輔助或控制呼吸；同時分析其原因。如分鐘呼吸量也減低則應(yīng)立即處理。肺活量。氣道壓力表的作用檢測麻醉機或呼吸器有無漏氣；測定氣道壓。防止不良后果發(fā)生：氣道壓過高，妨礙腔靜脈血回心血流，致心排出量及血壓下降，若壓力極高，易使肺泡破裂，引起氣胸或縱隔氣腫；通過氣道壓，了解病人呼吸順應(yīng)性，公式：呼吸順應(yīng)性(ml/cmH2O)=潮氣量(ml)/最高氣道壓(cmH2O)；血氣分析單憑臨床觀察不足以對呼吸狀態(tài)做出精確的估計，通常實施的通氣功能測定，也不能了解肺的換氣功能以及組織氧供與氧耗，對呼吸狀態(tài)的全面判斷，仍有賴于血氣分析。血氣分析指標(biāo)其中最常用指標(biāo)是pH，PaCO2，HCO3-或BE。血氣分析的臨床應(yīng)用判斷有無低氧血癥，呼吸衰竭的類型：根據(jù)PaCO2，PaO2，SaO2判斷；酸堿失衡的診斷，根據(jù)pH，PaCO2，HCO3-(或BE)關(guān)系判斷，見表28-1。表28-1幾種單純性酸堿失衡血氣分析指標(biāo)變化類型pHPaCO2實際HCO3-BE呼吸性酸中毒急性↓↑↑↑—慢性↓—↑↑↑↑呼吸性堿中毒急性↑↓↓↓—慢性↑—↓↓↓↓代謝性酸中毒↓—↓↓↓↓↓代謝性堿中毒↑—↑↑↑↑↑注：↓降低↑升高—正常范圍↑↑↓↓原發(fā)性改變↑↓繼發(fā)性改變單純性酸堿失衡應(yīng)與混合型酸堿失衡相區(qū)別，其鑒別要點是pH的傾向性、代償?shù)乃俾屎痛鷥數(shù)姆扰c極限，凡超越代償速率和幅度者均應(yīng)考慮為復(fù)合型酸堿平衡失常。脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測是根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性連續(xù)監(jiān)測動脈血中血紅蛋白氧飽和度的一種方法，為麻醉的常規(guī)監(jiān)測?；驹砻}搏血氧飽和度儀(PulseOximetry)是利用光電比色的原理，根據(jù)血中不同血紅蛋白吸收光線的波長差異設(shè)計而成。其基本原理有兩點：①氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白有不同的吸收光譜；②通過動脈血流產(chǎn)生脈沖信號，但與靜脈和其它組織相對無關(guān)。血液中通常含有四種類型的血紅蛋白，即氧合血紅蛋白(HbO2)、還原血紅蛋白(Hb)、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白。除病理情況外，后兩者濃度很低。脈搏血氧飽和度儀所測定的是HbO2和Hb，稱為“功能性”血氧飽和度。功能性血氧飽和度＝HbO2/(HbO2+Hb)。臨床應(yīng)用脈搏血氧飽和度儀可以連續(xù)和實時監(jiān)測SpO2，主要用于監(jiān)測低氧血癥。正常SpO2為90％～100％，一般認為SpO2＜90%為輕度缺氧，SpO2＜85%為嚴重缺氧，SpO2降到60％達90秒時，有可能引起心臟驟停。麻醉過程中SpO2下降時的處理如下：快速檢查麻醉機、呼吸管道連接和手術(shù)野，發(fā)現(xiàn)和糾正明顯的問題；確定脈搏信號強度和穩(wěn)定性，排除干擾因素如電刀、肢體運動、低血壓、袖帶充氣、低溫、外科醫(yī)生壓迫肢體和儀器探頭脫落；迅速關(guān)閉N2O和空氣，確認輸給病人的是氧氣；估計呼吸機、管道連接和肺系統(tǒng)情況，檢查呼吸道壓力，手法通氣；檢查呼吸道阻力和肺順應(yīng)性；檢查雙肺膨脹程度及其對稱性，檢查氣管導(dǎo)管是否過深；檢查呼氣時氣管導(dǎo)管或面罩內(nèi)的霧氣，可能時查看PETCO2；如果以上的檢查均正常，檢查循環(huán)狀態(tài)：EKG、血壓、皮膚顏色和脈搏等；查動脈血氣，檢查PaO2和SaO2,(SpO2和SaO2相關(guān)系數(shù)為0.95～0.99)。再做進一步的處理。準(zhǔn)確性評價和局限性SpO2監(jiān)測具有迅速、連續(xù)和方便的特點，但存在某些局限性。有研究表明雖然SpO2值稍高于SaO2，但只要儀器性能良好，操作正確，數(shù)值基本準(zhǔn)確。在紫紺型先天性心臟病病人其讀值有時估計過高或過低。不同型號的脈搏血氧飽和度儀其準(zhǔn)確性也不完全相同。影響SpO2準(zhǔn)確性的因素有：貧血(Hb＜7g%)、低溫、低血壓(MAP＜50mmHg)、應(yīng)用血管收縮藥、光線干擾、正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白異常、黃疸(膽紅素＞20mg/dl)及血管內(nèi)染色、涂指甲油、體外循環(huán)平流灌注、外周血管疾病、脈搏細弱和探頭位置的改變等。所以在臨床使用中應(yīng)結(jié)合其它監(jiān)測指標(biāo)綜合判斷病情。呼氣末二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)可用二氧化碳氣體分析儀無創(chuàng)而連續(xù)地監(jiān)測，它間接地反映動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化。二氧化碳圖形(Capnography)能協(xié)助判斷通氣功能、排除呼吸機故障和早期診斷氣管插管誤入食管、肺栓塞等?；驹鞢O2氣體分析儀測定CO2濃度的原理主要有紅外線、質(zhì)譜和拉曼散射三種，其采樣的方式有主流和旁流之分。主流直接將傳感器探頭放在氣管導(dǎo)管或面罩與呼吸管道連接處，旁流則通過采樣管不斷從氣道抽氣送入分析儀測定。主機通過分析將呼吸道中CO2分壓的變化通過二氧化碳圖形顯示出來，并顯示PETCO2值。臨床應(yīng)用監(jiān)測PETCO2具有較強的臨床指導(dǎo)意義。估計PaCO2，監(jiān)測和調(diào)節(jié)通氣量PETCO2可以作為估計PaCO2的無創(chuàng)性監(jiān)測手段。一般而言，PETCO2小于PaCO2。在正常心肺功能的病人，兩者相關(guān)良好(r=0.80～0.95)。要維持PaCO2在正常范圍(4.5～6kPa)，則PETCO2應(yīng)維持在4～5kPa。PETCO2異常升高可見于發(fā)熱、甲亢或高血壓危象、應(yīng)激兒茶酚胺釋放增多等。PETCO2異常降低可見于低溫、通氣量減少和各種原因引起的肺血流顯著減少等。監(jiān)測麻醉機或呼吸機故障，判斷氣管導(dǎo)管的位置和呼吸道通暢情況呼吸機出現(xiàn)故障通氣不足時，或鈉石灰失效時PETCO2可升高。麻醉機或呼吸機設(shè)置不當(dāng)、停止工作或連接脫落，PETCO2立即下降為零。同時二氧化碳波形消失。氣管導(dǎo)管誤入食管，則無二氧化碳波形，PETCO2為零。對氣管插管困難者，是幫助判斷氣管導(dǎo)管位置最有效而簡便的方法。呼吸管部分阻塞，PETCO2升高，同時伴有氣道壓力增高。如果在吸氣期出現(xiàn)異?；虼罅康腃O2，是重復(fù)吸入CO2的特異和敏感的指標(biāo)。輔助判斷低血壓、低血容量、休克和呼吸心跳驟停任何原因?qū)е碌姆窝鳒p少都可使PETCO2降低。當(dāng)呼吸心跳驟停時PETCO2突降為零。診斷惡性高熱和輔助判斷肺動脈栓塞麻醉中通氣功能正常時，PETCO2不明原因突然顯著升高達正常的3～4倍，應(yīng)懷疑早期惡性高熱，此時PETCO2的變化比體溫更敏感。在空氣、脂肪和血栓造成肺動脈栓塞時，PETCO2可突然降低，是輔助診斷肺動脈栓塞的敏感指標(biāo)。影響PETCO2準(zhǔn)確性的因素影響PETCO2的因素很多，尤其是心血管手術(shù)，應(yīng)強調(diào)連續(xù)監(jiān)測并與PaCO2對照。二氧化碳氣體分析儀故障、采樣管漏氣和儀器校正錯誤，可以使PETCO2值發(fā)生偏移，故儀器要定時用標(biāo)準(zhǔn)氣體校正。許多病理因素包括二氧化碳彌散障礙、通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)和右向左分流等使PETCO2偏離PaCO2。麻醉、體外循環(huán)、低溫、機械通氣時PEEP、通氣頻率過快等，若依據(jù)PETCO2值可能會低估PaCO2值。年齡＞50歲的急、慢性呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病病人，PETCO2亦可明顯大于PaCO2。應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺可使血液和肺泡上皮細胞二氧化碳的轉(zhuǎn)運延遲，產(chǎn)生化學(xué)性死腔效應(yīng)，導(dǎo)致PETCO2降低和PaCO2升高。CO2波形的顯示在有些病人中非常重要。CO2的波形見圖28-1。圖28-1圖28-1臨床常