血液濾過臨床操作和標準操作規(guī)程

血液濾過臨床操作和標準操作規(guī)程一、定義及概述血液濾過（HF）模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過具有對血液動力學影響小，中分子物質清除率高等優(yōu)點。二、適應證和禁忌證（一）適應證HF適合急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者：1、常規(guī)透析易發(fā)生低血壓；2、頑固性高血壓；3、常規(guī)透析不能控制的體液過多和心力衰竭；4、嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；5、尿毒癥神經病變；6、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。（二）禁忌證HF無絕對禁忌證，但出現如下情況時應慎用：1、藥物難以糾正的嚴重休克或低血壓；2、嚴重心肌病變導致的心力衰竭；3、嚴重心律失常；4、精神障礙不能配合血液凈化治療。三、治療前患者評估參照血液透析章。四、治療方式和處方（一）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入、后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入。（二）處方通常每次HF治療4小時，建議血流量＞250ml/mi。1前稀釋置換法 優(yōu)點是血流阻力小過率穩(wěn)定余血量少和不易成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。2、后稀釋置換法 置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導致濾器凝血稀釋法置換量為20L～30L般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3混合稀釋法 清除效率較高器不易堵塞對于紅細胞壓積高者較用。置換量可參考前稀釋法。五、血管通路（見血管通路章節(jié)）包括以下幾種通路：（一）臨時性血管通路：中心靜脈導管；（二）永久性血管通路：動靜脈內瘺、移植血管、中心靜脈長期留置導管等。六、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1普通肝素 一般首劑量0.3～0.5mg/kg加劑量5～10mg/h歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸常用液透析結束前30～60min停止追加應依據患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量。2、低分子肝素 一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，無需追加劑量。3部枸櫞酸抗凝 枸櫞酸濃度為4～46.7%臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是臨床應用局部枸櫞酸抗凝時要考慮患者實際血流量應依據游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸（或枸櫞酸置換液氯化鈣生理鹽水的輸入速度。PAGEPAGE994阿加曲班 一般首劑量250μg/kg追加劑量2μg/(kgmin)或2μg/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調整劑量。5無抗凝劑 治療前給予40mg/L的肝素生理鹽水預沖留灌注20min后給予生理鹽水500ml沖洗液凈化治療過程中每30～60min給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。七、血濾器選擇要求使用高通量透析器或濾器。（一）具有高水分通透性和高溶質濾過率，有足夠的超濾系數[通?！?0ml/h·mmH]，以保證中小分子毒素被有效清除。（二）根據患者體表面積選擇濾器的膜面積。八、置換液（一）置換液的組成1、無菌、無致熱源 置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×10-6fu/m。2、置換液的成份 應與細胞外液一致。盡量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣用置換液配mmol/：鈉135～145鉀2.0～3.0鈣1.25～1.75鎂0.5～0.75、氯103～1、碳酸氫鹽30～34。（二）置換液的制備血液濾過的置換液必須為無菌、無病毒和無致熱源，制備方式有以下兩種：1、聯機法（onlin） 為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經過濾后輸入體內。2用靜脈輸液制劑制作 按前述置換液成份配制根據患者具體情況進行調整，價格昂貴，臨床基本不使用。九、操作程序及監(jiān)測（一）操作流程如圖（二）操作步驟1品準備 血液濾過器液濾過管路全導補液裝置刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開機自檢（1）檢查透析機電路連接是否正常。（2）打開機器電源總開關。（3）按照要求進行機器自檢。3、血液濾過器和管路的安裝（1）檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預沖（1靜脈端向上安裝血液濾過器出液口放置在濾器上方。

物品準備開機自檢安裝管路及濾器密閉式管路預沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（2）啟動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預沖。（3）機器在線預沖通過置換液連接管使用機器在線產生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4）生理鹽水預沖量應嚴格按照血液濾過器說明書中的要求需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預沖，應在生理鹽水預沖量達到后再進行。（5）推薦預沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中且廢液收集袋放于機器液體架上不得低于操作者腰部以下建議預沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據醫(yī)囑設置治療參數。5、建立體外循環(huán)（上機）（1）血管通路準備1）動靜脈內瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。⑤根據醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射。2）中心靜脈留置導管連接①準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②打開靜脈導管外層敷料。③患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下。④取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。⑥先檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導管肝素帽。⑦分別消毒導管接頭。⑧用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導管回血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。⑨根據醫(yī)囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應根據醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2）血液濾過中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對 ①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處使用的管路開口應處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)；②根據醫(yī)囑查對機器治療參數。3）雙人查對 自我查對后，與另一名護士同時再次查對上述內容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時1次仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現明顯變化，應隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護。6、回血下機（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機器頂部。3）調整血液流量至50～100ml/min。4）關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器不得用手擠壓靜脈端管路當生理鹽水回輸至靜脈壺全夾自動關閉后止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。7夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子出靜脈針迫穿刺部位2～3min左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10～20min后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機1）調整血液流量至50～100ml/min。2）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。3）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。4）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出管路液體完全回輸至患者體內（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動脈內瘺針，再拔出靜脈內瘺針，壓迫穿刺部位2～3min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動脈穿刺部位10～20min后查動脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結束囑患者平臥10～20min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血，聽診內瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項，送患者離開血凈中心。十、并發(fā)癥及處理血液濾過可能出現與血液透析相同的并發(fā)癥詳見血液透析章節(jié)除此外還可出現以下并發(fā)癥：（一）致熱原反應和敗血癥1、原因 HF時需輸入大量置換液