復(fù)蘇及重癥監(jiān)測考點(diǎn)

復(fù)蘇及重癥監(jiān)測考點(diǎn)本章考點(diǎn)

1.概論

2.呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療

（1）呼吸功能監(jiān)測

（2）氧治療

（3）機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

3.血流動力學(xué)監(jiān)測

（1）監(jiān)測指標(biāo)

（2）監(jiān)測意義

4.心、肺、腦復(fù)蘇

（1）初期復(fù)蘇

（2）后期復(fù)蘇

（3）復(fù)蘇后治療

一、概論

重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit，ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥患者進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。

區(qū)別于普通病房，ICU具有以下特點(diǎn)：

①收治重要臟器功能不全的危重病人；

②可對病人進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測，以達(dá)到早期診斷并及時處理；

③具有最先進(jìn)的診治手段；

④ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)生協(xié)同診治。其水平和規(guī)模是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的內(nèi)容和標(biāo)志之一。

外科加強(qiáng)治療病房（surgeryintensivecareunit，SICU）：主要收治術(shù)后重危病人，常有麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同管理.

SICU主要收治對象：

經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的外科重危病人，主要適應(yīng)證有：

①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；

②各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者；

③有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或需用呼吸器治療者；

④嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者；

⑤麻醉意外、心肺復(fù)蘇后病人；

⑥單個或多個器官功能不全；

⑦嚴(yán)重代謝障礙和內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥，如甲亢危象、高滲性昏迷等。

不屬于ICU收治對象者（重要！）

①急性傳染病

②晚期惡性腫瘤病人

③病因不能糾正的瀕死病人

④腦死亡病人

⑤各種慢性傳染病

⑥精神病病人

二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療

（一）常用呼吸功能的監(jiān)測

主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能及及呼吸機(jī)械功能。

呼吸功能監(jiān)測常用指標(biāo)：VT、RR、PaCO2、PaO2、SaO2、VC、Qs／QT和MIF

參數(shù)正常值參數(shù)正常值潮氣量

VT，ml/kg5～7血氧飽和度SaO2，%96～100呼吸頻率RR，BPM12～20肺內(nèi)分流量QS/QT，%3～5死腔量/潮氣量VD/VT0.25～0.40肺活量VC，ml/kg65～75二氧化碳分壓PaCO2，mmHg35～45最大吸氣力MIF，cmH2O75～100氧分壓PaO2，mmHg80～100

（二）氧治療

通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度和肺泡氣的氧濃度升高，以升高PaO2達(dá)到緩解或糾正目的。是一種治療低氧血癥的方法。

可分為：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。

1.高流量系統(tǒng)

病人所吸入氣體由裝置供給，氣體流速高，可控制和調(diào)節(jié)吸氣氧濃度，吸氣氧濃度穩(wěn)定。

常用文圖里（Venturi）面罩。

2.低流量系統(tǒng)

吸氣氧濃度不穩(wěn)定，不易控制。

常用方法：

1.鼻導(dǎo)管吸氧

2.面罩吸氧

3.貯氣囊面罩吸氧

低流量系統(tǒng)吸氧濃度（FiO2）的調(diào)節(jié)

鼻導(dǎo)管：

（1－6L/min）FiO2＝0.21＋4×氧流量（L/min）

面罩：

5～6L/minFiO20.4

6～7L/minFiO20.5

7～8L/minFiO20.6

貯氧面罩：

6L/minFiO20.6

7L/minFiO20.7

8～10L/minFiO2>0.8

（三）機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

是治療呼吸衰竭的一種方法。

呼吸功能受損而不能維持動脈血?dú)庠谡７秶Q呼吸衰竭。

呼吸衰竭分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

分類肺氧合功能障礙呼吸泵功能障礙又稱換氣功能障礙通氣功能障礙原因肺泡氣與血液之間氣體交換障礙

肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?.呼吸疲勞

2.胸廓運(yùn)動障礙

3.神經(jīng)肌肉接頭病變臨床表現(xiàn)低氧血癥為主二氧化碳排出障礙為主

繼發(fā)低氧血癥機(jī)械通氣單純依賴機(jī)械通氣效果差效果好

機(jī)械通氣并發(fā)癥：機(jī)械通氣也可引起或加重肺損傷稱為呼吸器相關(guān)肺損傷（VILI）

原因：肺泡過度擴(kuò)張或肺內(nèi)高壓

表現(xiàn)：

1.肺：肺水腫、肺順應(yīng)性下降、氧合功能障礙

2.其他：縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸

常用通氣模式：控制通氣、輔助／控制通氣、間歇指令通氣、壓力支持通氣、呼氣末正壓通氣等。

呼吸機(jī)調(diào)置：主要參數(shù)包括潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、每分通氣量、吸氣流速等。

呼吸機(jī)撤離指征（重要）：循環(huán)功能穩(wěn)定，嚴(yán)重感染得到控制，無嚴(yán)重感染、嚴(yán)重代謝紊亂和呼吸運(yùn)動障礙，血?dú)饨Y(jié)果正常時可逐漸撤離呼吸器。

三、血流動力學(xué)監(jiān)測

（一）監(jiān)測指標(biāo)

BP、HR、CVP、PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓）、CO（心排出量）、TPR（外周血管總阻力）

動脈血壓（BP）和中心靜脈壓（CVP）是常用監(jiān)測指標(biāo)。

（二）監(jiān)測的意義

監(jiān)測有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定

A.PCWP<10mmHg，心臟前負(fù)荷下降，有效循環(huán)血量不足，補(bǔ)液

B.PCWP>18mmHg，心臟前負(fù)荷升高，利尿或擴(kuò)血管降低前負(fù)荷

C.TPR<100kPa.s/L，心臟后負(fù)荷下降，先補(bǔ)充血容量，再輔以適量的血管收縮藥

D.TPR>200kPa.s/L，心臟后負(fù)荷升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥

四、心、肺、腦復(fù)蘇（重要！?。?/p>

2008年3月15日，美國紅十字會培訓(xùn)CPR的場景。

動員和組織全社會力量進(jìn)行互救，普及復(fù)蘇基本知識和技術(shù)，具有重要意義。

基層醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療輔助人員、消防隊(duì)員、警察、司機(jī)及事故易發(fā)單位的工作人員都應(yīng)接受培訓(xùn)。

院內(nèi)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）：特殊訓(xùn)練，常備復(fù)蘇設(shè)備，經(jīng)常檢查。

復(fù)蘇：有關(guān)搶救各種危重病人所采取的措施都稱為復(fù)蘇。

心肺復(fù)蘇：CPR心肺腦復(fù)蘇：CPCR

心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)：維持腦組織的灌注

四個重要環(huán)節(jié)（4個“早期”?。?/p>

1.早期識別和啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）

2.早期進(jìn)行CPR

3.早期以除顫器進(jìn)行電除顫

4.早期由專業(yè)人員進(jìn)行高級生命支持

注：其中：早期電除顫是挽救生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

據(jù)上述原則，05版CPR程序及方法的修改

1.提倡早期除顫

2.有效不間斷的胸外心臟按壓

3.有效人工呼吸

4.建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

1.提倡早期除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，并隨即進(jìn)行有效CPR，將使復(fù)蘇成功率成倍提高。

2.有效不間斷的胸外心臟按壓

從意外發(fā)生的即刻就開始CPR，按壓應(yīng)有力、迅速，每次按壓后胸廓應(yīng)充分復(fù)位，盡量保持按壓的連續(xù)性。

3.有效人工呼吸

4.建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)

CPR分三個階段

1.初期復(fù)蘇（BLS）

2.后期復(fù)蘇（ALS）

3.復(fù)蘇后治療（PRT）

（一）初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）

是呼吸、心跳驟停時的現(xiàn)場急救措施。

目標(biāo)：迅速有效的恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血流灌注和供氧

步驟分為：ABC

A（airway）：保持呼吸道通暢

B（breathing）：進(jìn)行有效的人工呼吸

C（circulation）：建立有效的人工循環(huán)

1.人工呼吸

保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件

①判斷呼吸：

Ⅰ.以耳靠近病人口鼻，感覺氣流是否存在，觀察胸廓是否起伏

Ⅱ.如胸廓無起伏也無氣流：立即進(jìn)行人工呼吸

②解除呼吸道梗阻

A、呼吸道梗阻常見原因

Ⅰ.舌后墜

Ⅱ.呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物

Ⅲ.其他異物

B、解除氣道梗阻方法

用仰頭舉頦法解除舌后墜梗阻

后期復(fù)蘇中可用的方法：口咽或鼻咽通氣道、食管堵塞通氣道、氣管內(nèi)插管

C、人工呼吸方法

徒手人工呼吸：口對口（鼻），現(xiàn)場復(fù)蘇

利用器械或呼吸器：后期復(fù)蘇或復(fù)蘇后處理

細(xì)節(jié)

①病人無自主呼吸，先2次人工呼吸

②每次吸氣時間應(yīng)大于1秒

③口對口人工呼吸要領(lǐng)：每次深吸氣時必須盡量多吸氣，吹氣時必須用力，可使吹出的氣體中氧濃度達(dá)16%以上。

④應(yīng)看到病人胸廓起伏.

⑤有心跳者：人工呼吸次數(shù)10～12次/分

⑥人工氣道建立后，雙人CPR時，通氣頻率8～10次/分

2.心臟按壓

1）心臟停搏的三種類型

①心室停頓：心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)

②心室纖顫：心室呈不規(guī)則的蠕動而無射血能力

③電-機(jī)分離：心電圖顯示有心電活動，但無機(jī)械收縮和排血能力

2）呼吸循環(huán)驟停的判斷

①病人神志忽然喪失

②大動脈搏動消失（頸動脈或股動脈）

③無自主呼吸

注：腦細(xì)胞耐受完全性缺血缺氧的時間是4～6分鐘

心臟按壓分為

A.胸外心臟按壓

B.開胸心外按壓

A.胸外心臟按壓（7個要點(diǎn)！）

1.體位：病人必須平臥，背部置于硬物上

2.部位：胸骨下1/2處

3.姿勢（重要!）：

將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。

手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓。

4.幅度：胸骨下陷4～5cm

5.頻率：100次/分

6.按壓與松開時間比：1：1

7.按壓與人工呼吸比例（重要考點(diǎn)！）：30：2

已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率8～10次/分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問題。

心外按壓有效的表現(xiàn)：

①觸及頸動脈或股動脈搏動；

②監(jiān)測呼氣末CO2（ETCO2）分壓更為可靠。

ETCO2升高：表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。

③瞳孔的變化只能作為復(fù)蘇效果的參考，不能決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。

瞳孔立即縮小并有對光反應(yīng)者：預(yù)后較好。

胸外心臟按壓并發(fā)癥：肋骨骨折（常見），骨折可損傷內(nèi)臟，引起穿孔、破裂、出血等

B.開胸心臟按壓

開胸心臟按壓的優(yōu)點(diǎn)（與胸外心臟按壓相比）：

①更容易刺激自主心跳的恢復(fù)

②對CVP和顱內(nèi)壓的影響小，因而增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)恢復(fù)和腦細(xì)胞保護(hù)。

首選開胸按壓的6種情況：

1.胸廓嚴(yán)重畸形

2.胸外傷引起的張力性氣胸

3.多發(fā)性肋骨骨折

4.心包填塞

5.胸主動脈瘤破裂需立即進(jìn)行體外循環(huán)者

6.心臟停搏時已行開胸手術(shù)者

胸外心臟按壓超過10分鐘效果不佳，具備開胸條件者，應(yīng)采用開胸按壓。

手術(shù)室內(nèi)在胸外按壓同時積極做開胸準(zhǔn)備，胸外按壓無效立即開胸按壓。

補(bǔ)充：成人與兒童CPR的相同與不同

（二）后期復(fù)蘇

包括：

1.呼吸道的管理

2.呼吸器的應(yīng)用

3.監(jiān)測

4.藥物治療

5.液體治療

6.電除顫

7.起搏

1.呼吸道的管理

①托下頜法：難以持久

②放置口咽及鼻咽通氣道：更適用于自主呼吸已恢復(fù)者

③氣管插管：適用于機(jī)械通氣者

④氣管切開：不適于氣管內(nèi)插管者

2.呼吸器的應(yīng)用

簡易呼吸器：便于攜帶于現(xiàn)場施行人工呼吸

呼吸囊-活瓣-面罩裝置：最簡單且有效

多功能呼吸器

3.監(jiān)測

盡快監(jiān)測心電圖：鑒別心臟停搏的心律是心室停頓還是室顫（二者治療不同）。

在后期復(fù)蘇期間，尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測。

4.藥物治療（Drug）

目的：激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。

要求：務(wù)必做到迅速準(zhǔn)確。

給藥方式：

①首選靜脈：中心靜脈、肘正中靜脈

②氣管內(nèi)給藥：有氣管插管而靜脈開放困難時

③心內(nèi)注射：靜脈途徑未建立，又無氣管插管時

1）腎上腺素

心肺復(fù)蘇中首選藥物。

作用：有助于恢復(fù)自主心律、增加外周血管阻力、增強(qiáng)心肌收縮力，提高除顫成功率。

用量：0.5～1.0mg或0.01～0.02mg/kg，必要時5分鐘可重復(fù)一次。

2）血管加壓素

增加外周阻力

首劑：40U

3）阿托品

作用：可降低心肌迷走神經(jīng)張力

適用于：嚴(yán)重竇性心動過緩合并低血壓、低組織灌注及合并頻發(fā)室性早搏者

用量：

①心臟停搏時：1mg靜注

②心動過緩時：0.5mg，5分鐘重復(fù)

4）氯化鈣

作用：增強(qiáng)心肌收縮力，延長心臟收縮期

適用于：因高血鉀或低血鈣引起的心臟停搏。

用量：10%氯化鈣2.5～5ml，緩慢靜脈注射

5）利多卡因

作用：使心肌激惹性降低，緩解室顫復(fù)發(fā)，是治療心律失常的有效藥物

適用：室早或陣發(fā)性室性心動過速

劑量：1～1.5mg/kg緩慢靜脈注射，必要時可重復(fù)

6）碳酸氫鈉

糾正急性代酸的主要藥物

用量：碳酸氫鈉（mmol）=堿剩余（SBE）×體重（kg）/4

7）多巴胺

使用務(wù)必慎重

適用于低血壓和/或心功能不全者

①1～3ug/kg/min：對腎及內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用

②4～10ug/kg/min：增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排量

③>10ug/kg/min：增加外周和肺血管阻力，心排量下降

5.體液治療

積極恢復(fù)有效循環(huán)血量是復(fù)蘇中一項(xiàng)基本而重要的任務(wù)

心臟停搏后適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容才能保持循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測CVP有一定的指導(dǎo)意義

6.電除顫

心臟停搏的兩個原因中，室顫發(fā)生率最高。

電除顫是治療室顫的唯一有效方法。

最佳除顫時間：室顫后4分鐘內(nèi)、CPR8分鐘內(nèi)，可明顯改善預(yù)后。

胸外除顫電能

成人：單相波360J，雙相波150～200J，不知波形時200J

小兒2～4J／kg

7.起搏

起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮的儀器，可行急診臨時起搏，亦可放置永久性起搏器。治療嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。

（三）復(fù)蘇后治療

治療多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。

1.維持良好的呼吸功能：對于腦復(fù)蘇病例尤為重要。

2.確保循環(huán)功能的穩(wěn)定：是保證一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件。

3.防治腎衰竭：呼吸心跳停止可能損害腎功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防。

4.腦復(fù)蘇（重要！）：是指防治心跳停止后缺氧性腦損傷。

腦血流停止到腦發(fā)生不可逆的損害時間，在正常體溫下大約4分鐘，但可隨著體溫降低而延長。

腦復(fù)蘇的原則：以減少細(xì)胞內(nèi)液及血管外液為主。

①脫水治療：以增加排出量來完成。

甘露醇：最常用的滲透性利尿藥。

以甘露醇為主，快速利尿藥（呋塞米）為輔助措施

用量：20%甘露醇0.5～1.0g/kg，4～6次/日

第3～4天腦水腫達(dá)到高峰，脫水治療應(yīng)持續(xù)5～7天。

②低溫是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每下降1攝氏度，代謝率下降5～6%。

低溫治療適應(yīng)征：

1.心臟停搏時間較長

2.病人體溫升高

3.肌張力增高及痙攣

頭部降溫以冰帽效果好。

將冰袋置于大血管經(jīng)過處進(jìn)行全身降溫。

降溫目標(biāo)：36～33℃。

幅度：使肌肉松弛，呼吸血壓平穩(wěn)為止。

持續(xù)時間：病人神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)。

復(fù)溫時拿掉冰袋使體溫緩慢恢復(fù)，降溫所用的藥物宜于體溫恢復(fù)1～2日后再停藥。

③激素的使用

對神經(jīng)組織水腫有預(yù)防作用，但對已形成的水腫作用難以肯定。

激素宜早期應(yīng)用。

一般3～4日全部停藥。

強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)

不是所有的病人都需要腦復(fù)蘇（心臟停搏4分鐘以內(nèi)，盲目進(jìn)行腦復(fù)蘇，很可能是本來自然恢復(fù)的病程復(fù)雜化，甚至喪失恢復(fù)的機(jī)會）。

不是凡是心臟停搏動者都需要降溫（心臟停搏未超過3～4分鐘，或病人已成軟癱狀態(tài)不宜降溫）。

習(xí)題

1.關(guān)于復(fù)蘇的定義哪一項(xiàng)是正確的

A.指心臟按壓

B.指人工呼吸

C.指容量治療

D.指對腦缺血缺氧損傷的治療

E.指一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施

【答疑編號500711110101：針對該題提問】

『正確答案』E2.心肺復(fù)蘇時最常用最有效的藥物是

A.阿托品

B.胺碘酮

C.利多卡因

D.腎上腺素

E.碳酸氫鈉

【答疑編號500711110102：針對該題提問】

『正確答案』D3.治療心室纖顫的最有效措施

A.吸氧

B.鎮(zhèn)靜

C.靜注利多卡因

D.氣管內(nèi)滴注腎上腺素

E.電除顫

【答疑編號500711110103：針對該題提問】

『正確答案』E4.診斷心跳停止的指標(biāo)是

A.大動脈無搏動

B.呼吸停止

C.脈搏捫不清

D.血壓測不到

E.瞳孔散大

【答疑編號500711110104：針對該題提問】

『正確答案』A5.反映組織缺氧的敏感指標(biāo)是

A.心率

B.呼吸頻率

C.動脈壓

D.動脈血乳酸濃度

E.血?dú)釶H值

【答疑編號500711110105：針對該題提問】

『正確答案』D6.解除上呼吸道梗阻有哪些方法

A.口咽道通氣

B.提頦

C.氣管內(nèi)插管

D.上抬下頜

E.以上全是

【答疑編號500711110106：針對該題提問】

『正確答案』E7.CPR后因缺氧最易引起的并發(fā)癥是

A.肺水腫

B.腦水腫

C.心力衰竭

D.腎衰竭

E.肝功能衰竭

【答疑編號500711110107：針對該題提問】

『正確答案』B8.急救復(fù)蘇時心外按壓次數(shù)與人工呼吸次數(shù)比

A.30：2

B.15：1

C.5：1

D.5：2

E.15：2

【答疑編號500711110108：針對該題提問】

『正確答案』A9.心肺腦復(fù)蘇中防治腦水腫的方法是

A.降溫脫水治療

B.抗感染治療

C.糾正酸中毒

D.維持循環(huán)，呼吸功能穩(wěn)定

E.激素治療

【答疑編號500711110109：針對該題提問】

『正確答案』A

注意：不是所有的心臟停搏都要腦復(fù)蘇。10.下述哪項(xiàng)不是氣管插管的并發(fā)癥

A.心律失常

B.肺不張

C.蘇醒延遲

D.喉頭水腫

E.肺部感染

【答疑編號500711110110：針對該題提問】

『正確答案』C11.男性患者，行右肱骨外科頸骨折開放復(fù)位術(shù)，硬膜外麻醉效果不佳改為全身麻醉，因聲門顯露困難反復(fù)試插管期間病人出現(xiàn)室顫

（1）出現(xiàn)室顫最可能的原因是

A.局麻藥中毒

B.全脊髓麻醉