妊高怔病案-湖南省婦幼保健院

病案討論

湖南省婦幼保健院

金明華

妊高征是妊娠期特有的疾病

發(fā)病率-----國內(nèi)9.4％國外7％---12％

歷史悠久，疑點多，發(fā)病率高的妊娠并發(fā)癥

病因未最后確定---學說疾病病理生理涉及全身器官系統(tǒng)---多系統(tǒng)疾病無特效治療方法是孕產(chǎn)婦婦死亡主要原因之一圍生兒預(yù)后差妊高征的嚴重并發(fā)癥

腦血管意外妊高征心臟病胎盤早剝HeLLP綜合征DIC急性功能衰竭

注意早發(fā)型重度子癇前期的診斷

√孕周≥28—34周的重度子癇前期其中孕周﹤３２周的達70%發(fā)病早,病情進展迅速√低血容量甚至合并腹水,血液動力學改變?yōu)榈团鸥咦栊?/p>

√無明顯出血傾向,血液粘滯度↑，繼發(fā)性血小板↓腎功能及胎盤受累,常合并多臟器功能受累,胎盤早剝

√圍產(chǎn)兒預(yù)后差

√靶器官受累的不平衡(不同個體所累及的器官是不同的）

71.1%是單器官其中胎盤受損55.26%肝受損15.97%

√易栓癥及代謝綜合癥(血液高凝,慢性DIC,脂質(zhì)過氧化,血管內(nèi)皮損傷,易形成血栓前狀態(tài).高血脂高血壓,胰島素抵抗)注意腎病綜合癥型妊娠期高血壓疾病的診斷是特殊類型的妊娠期高血壓疾病嚴重影響母嬰的預(yù)后發(fā)生率為0.02%~0.31%

妊娠期高血壓疾病+腎病綜合征的臨床特征“三高一低”三高----大量蛋白尿、高度水腫、高膽固醇血癥一低----低蛋白血癥

腎病綜合征的實驗室診斷標準

①大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g／24h)②高膽固醇(>7.77mmol／L)③高度水腫④低蛋白血癥(血清白蛋白<30g／L)病情介紹病情介紹病情介紹1.25%硫酸鎂40ml+5%葡萄糖500ml靜滴安定5mg頓服地塞米松10mg肌注胎心監(jiān)護NST(－)輸氧

治療經(jīng)過治療經(jīng)過治療經(jīng)過7.轉(zhuǎn)院后經(jīng)過

65分鐘到某二甲醫(yī)院急診室，BP148/90mmHg，內(nèi)外科會診，55分鐘后轉(zhuǎn)入病房。中心靜脈插管、氣管插管。輸液、濃紅、凝血因子APTT﹙部分活化凝血活酶﹚59sPT﹙凝血活酶時間﹚36s

TT﹙凝血酶時間﹚38sFib﹙纖維蛋白原﹚0.67g/L

入院后2小時BP138/60mmHg心率132次/分，氣囊輔助呼吸26次/分，腹部傷口活動性出血，不凝，腹膨隆，移動性濁音(+)床旁B超:腹腔游離液體已達肝脾緣下

治療經(jīng)過治療經(jīng)過治療經(jīng)過討論重點

死亡診斷經(jīng)驗教訓(xùn)死亡診斷

HeLLP綜合征DIC多器官功能衰竭(血液﹑腦﹑腎)

死因

早發(fā)型重度子癇前期（腎病綜合型）

已婚生育年齡婦女，停經(jīng)8月余，產(chǎn)檢7次正常。以往無高血壓及腎病史。其母有高血壓史孕333W,雙下肢水腫，頭痛頸脹嘔吐，持續(xù)性上腹疼痛血壓160/110mmHg

三高一低水腫++++有移動性濁音尿蛋白+++總膽醇7.90umol/L白蛋白29g/L

死亡診斷及依據(jù)

HeLLP綜合征

妊高征并出現(xiàn)上腹疼痛，頭痛，嘔吐，尿100ml濃茶色→血尿。

AST112IU/L，LDH890IU/L，膽紅素25umol/Lpt76×109

/L→60×109

/L40×109

/L

死亡診斷及依據(jù)

產(chǎn)后出血DIC

累計出血3200ml左右血液不凝凝血功能異常﹙APTT、PT、TT、FibPt﹚

死亡診斷及依據(jù)

經(jīng)驗教訓(xùn)

此病人僅用硫酸鎂10g

硫酸鎂是首選主要止抽搐而不是降血壓

指征控制子癎抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度PIH發(fā)展成子癎硫酸鎂總量25g/d

1.重度子癇前期的治療不規(guī)范表現(xiàn)之一

推薦用法一適合于輕度子癇前期5%葡萄糖液 500ml25%硫酸鎂 60ml2g/1°靜滴8°完

25%硫酸鎂 20ml 肌注輸完液后6°

推薦用法二適合于重度子癇前期或子癇25%硫酸鎂20ml不少于5′～10′5%葡萄糖 20ml靜注或5%葡萄糖100ml25%硫酸鎂 20

ml靜滴30′

5%葡萄糖液 500ml25%硫酸鎂 60ml2g/1°靜滴8°完25%硫酸鎂 20ml2%利多卡因2ml肌注此病人應(yīng)選用此方案

降壓

指征

?血壓急驟升高（＞160/110mmHg）

?用硫酸鎂后舒張壓＞100mmHg

?MAP＞140mmHg

?妊娠前高血壓已用降壓藥

有應(yīng)用降壓藥的臨界點,但不是絕對的

1.對有并發(fā)癥的患者BP﹥140／90mmHg,就可應(yīng)用降壓藥2.特別強調(diào)穩(wěn)步有效控制血壓，既要降壓，減少孕婦心腦血管意外；又要避免因降壓而影響到臟器血液灌注，特別是胎盤血液灌注，導(dǎo)致胎兒缺氧每次降壓幅度不能超過２０％3.以往比較重視舒張壓的控制,但事事實上收縮壓的波動更易誘發(fā)腦血管意外,故應(yīng)同樣重視收縮壓的變化降壓藥的選擇

1.口服降壓藥不能控制到目標血壓時或病情嚴重應(yīng)選用靜脈給藥

2.αβ受體阻滯劑:拉貝洛爾鈣拮抗劑:佩爾地平,心痛定周圍血管擴張藥:酚妥拉明，硝酸甘油,硝普鈉肼苯達嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑:巰甲丙脯酸降壓藥選擇

硝普鈉

強有力的A、V血管擴張劑，有效地↓心臟前后負荷，同時解除冠狀動脈的痙攣，減輕心肌缺血

其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎嬰兒有毒性作用，對光敏感密切注意BP24°<100mg產(chǎn)前用藥<24°產(chǎn)后用藥<5天

5%GS500ml硝普鈉25mg靜滴降壓藥選擇

硝酸甘油

擴張心血管平滑肌，↓心臟前后負荷---↑心排出量禁用----青光眼、顱內(nèi)高壓、嚴重貧血5%GS250ml硝酸甘油20mg靜滴

該病人降壓藥的選擇及用藥途徑不妥入院時BP160/110mmHg，入院后3小時35分病情加重-----出現(xiàn)頭痛、頸脹等顱高壓癥狀，BP180/120mmHg，此時僅用硝苯地平10mg口服是遠遠不夠的。應(yīng)該靜脈滴注拉貝洛爾或酚妥拉明甚至用硝普鈉，以到達快速有效穩(wěn)步降壓效果

表現(xiàn)之二1.重度子癇前期的治療不規(guī)范

現(xiàn)在對擴容基本持否定態(tài)度

適應(yīng)癥HCT>35%尿少或比重>1.020全血粘度比>3.6血槳粘度比>1.6中心靜脈壓低

晶體-----生理鹽水5%GS

膠體----低右血槳白蛋白全血代血槳滲透性擴容劑----5%蘇打甘露醇

未選用白蛋白擴容白蛋白29g/L

尿比重1.030HCT37%心肺正常，無擴容禁忌癥25%白蛋白100ml可擴充血容量450ml

教訓(xùn)之三1.重度子癇前期的治療不規(guī)范

利尿指征?心衰肺水腫?腎衰?或嚴重水腫

利尿劑選擇速尿

抑制Na+、Clˉ再吸收，促進Na+、Clˉ的排出，影響腎臟髓質(zhì)高滲透壓的形成，干擾尿的濃縮過程靜注2′～5′開始作用，1/2°～1°高峰，維持4°～6°

20mg麥入4°～6°可重復(fù)運用尤其適合疑心衰或已有心衰者，注意補鉀

利尿劑選擇

20%甘露醇高滲透性利尿劑，由腎小球濾過，極少由腎小管再吸收，排出時帶走大量水分有心衰肺水腫時禁用，腎肝功能不全者慎用

20%甘露醇250ml靜滴（20′完）

此病人利尿不及時該病人在入院后3小時35分有頭痛、頸脹，表明已有顱高壓，而且水腫嚴重，應(yīng)在輸白蛋白同時選用速尿利劑

表現(xiàn)之四1.重度子癇前期的治療不規(guī)范終止妊娠1.終妊時機的觀點∨50～60年代，條件限制,保守治療至37周以上，但發(fā)現(xiàn)預(yù)后不好

∨80年代，積極控制病情后24～48小時終止妊娠，但對妊周較小的圍產(chǎn)兒存活率較低∨90年代末，對遠離足月（即28～30周以前發(fā)?。┑闹匕YPIH患者行保守治療，以提高圍產(chǎn)兒存活率但必需嚴格選擇病人?一定在三級醫(yī)院,可以嚴密監(jiān)測母兒狀態(tài),一旦有危險可立即終止妊娠?有NICU,使1500g以下的早產(chǎn)兒有存活機會

2.有下列情況之一，應(yīng)終止妊娠

?子癇前期，孕周32～34W，經(jīng)積極治療24--48°仍無好轉(zhuǎn)?子癇抽搐后2°?眼底出血或視網(wǎng)膜剝離?少尿或無尿，或出現(xiàn)黃疸

2.延續(xù)了HeLLP綜合征DIC早期診治HeLLP綜合征診斷明確HeLLP綜合征

支持點不支持點1.孕晚期，重度子癇前期無溶血化驗依據(jù)2.pt7.6×109

/L→60403.持續(xù)性上腹疼痛4.AST112IU/L，LDH890IU/L5.血清膽紅素25umol/L

DIC的診斷也明確

有重度子癇前期、HeLLP綜合征、產(chǎn)后出血血液不凝，出血多Pt﹑APTT、PT、TT、Fib均明顯異常

凝血因子補充不夠

該病人已有HeLLP綜合癥，補充凝血因子尤其是冰凍血漿可減少毒素、免疫復(fù)合物、血小板等聚集抑制因子對孕婦的損害，降低血液粘稠度。該病人纖維蛋白1.074g/L降為0.67g/L，Pt﹑APTT、PT、TT、Fib均明顯異常，僅補充血漿400ml和血小板4u﹑纖維蛋白原1.5g是不夠的。建議量是血漿800ml，纖維蛋白原4--6g

(補充200ml血漿可提升0.01g纖維蛋白原)(補充2g纖維蛋白原可提升1g/L

纖維蛋白原)

激素運用不夠腎上腺皮質(zhì)激素可改善血小板計數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項指標該病人僅用了地塞米松10mg肌注無論是用量或用藥途徑都不當

建議量是地塞米松20mg靜脈尤其是產(chǎn)后要維持5mg一日一次

終止妊娠不積極

HeLLP綜合征有下列情況時應(yīng)立即終止妊娠

孕周＞32或胎肺已成熟胎兒窘迫先兆肝破裂病情惡化

3.終止妊娠不夠積極4.對血色素下降原因分析不夠血漿少了，5%葡萄糖不妥

累計出血3000+

ml已超過總血量的60%Hb3.8g/L

APT