心肌炎的診斷和治療

心肌炎的診斷和治療1歷史1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1957年Lyon在愛爾蘭報告,人柯薩奇病毒感染的心肌炎亞洲從1974年開始報道1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒2定義定義：心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變3病因4臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)急性心肌炎病人可沒有臨床癥狀60%病人有感冒癥狀一部分表現(xiàn)為心衰癥狀

35%有心肌炎和心衰的病人表現(xiàn)為胸痛可類似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心電圖損害性Q波5臨床表現(xiàn)（2）合并房室傳導(dǎo)阻滯或室性心律失常而表現(xiàn)為暈厥、心悸可發(fā)生猝死可表現(xiàn)為全身或肺部血栓6臨床分型輕型或一過性心肌受累型亞臨床型猝死型隱匿進(jìn)行型心臟擴(kuò)大、心力衰竭型房室傳導(dǎo)阻滯型7血液檢查60%血沉升高25%白細(xì)胞升高12%CK-MB升高IgG效價在4-6周內(nèi)升高4倍表明有急性病毒感染心臟特異性抗體對心肌炎不特異，擴(kuò)張型心肌病也有8心電圖心動過速常見廣泛ST-T變化心肌梗死型20%有傳導(dǎo)延遲和LBBB心臟完全阻滯導(dǎo)致阿-斯發(fā)作，一般不需永久性起搏器室上性和室性心動過速

91011超聲心動圖對急性心肌炎患者的治療有幫助左室收縮功能不全常有節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙左室大小正常或輕度擴(kuò)大室壁厚度增加15%可發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)血栓

12影像學(xué)檢查

同位素心肌掃描:目前同位素用于心肌炎的診斷有锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后。锝心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體(monoclonolantimyosinantibody,mAM)能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細(xì)胞處。13心內(nèi)膜活檢從右室取材活檢要在出現(xiàn)癥狀后早期進(jìn)行以充分利用—連續(xù)4天活檢就能得到結(jié)果急性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌內(nèi)炎癥浸潤伴有鄰近心肌細(xì)胞的壞死或變性，但不同于冠心病的缺血改變

14診斷條件主要條件：—發(fā)病同時或病毒感染后1-3周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)?！虾粑栏腥净蚋忻昂?-3周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常，同時伴有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.05mv，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波?！募p傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強(qiáng)調(diào)定性測定)或CK－MB增高?！《緦W(xué)診斷依據(jù)：病毒抗體測定。—組織學(xué)診斷：心內(nèi)膜活檢。15診斷條件次要條件：—超聲心動圖檢查—X線胸片—血液動力學(xué)檢查（左心功能不全患者）—同位素心肌掃描16診斷標(biāo)準(zhǔn)

如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項即可診斷。急性病毒性心肌炎診斷時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。17心肌炎的一組資料（111例急性心肌炎患者）年齡42±14性別62%男性射血分?jǐn)?shù)24±10%胸痛35%MB—CK升高12%感冒癥狀59%血沉升高61%WBC升高24%發(fā)熱18%Circulation1991;84(supplII):II-218治療1.休息：充分休息能減輕炎癥反應(yīng)。2.對心肌的治療正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基清除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。19治療

(1)急性期靜脈推或快點(diǎn)Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS50-100ml快靜點(diǎn)或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升的不理想0.5-2小時再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8小時一次,24小時用4-6次。動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。20治療(2)對癥治療①心力衰竭者予以ACEI類藥物、

-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強(qiáng)心劑，如0.125mg地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選用藥物。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點(diǎn)滴,療效不理想者可用升壓藥。21治療22治療

⑥中藥治療,常用的急性期靜脈點(diǎn)滴有黃芪40mg,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15g、苦參6g煎服，每日二次，連服3-6個月。?；撬?gtid,能氣朗20mgtid，丹參、升脈飲,可增加機(jī)體抵抗力，并起到干擾素的作用,降低死亡率。

23治療

(3)激素治療;病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改善電活動、減輕細(xì)胞病變以及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。常用強(qiáng)的松10mg/次,每日三次,地塞米松10mg/日或氫化考地松100-200mg/日加5%GS靜點(diǎn),短時間用,以后逐漸減量。(4)免疫抑制劑：目前存在很大爭論。

24治療3.抗病毒治療利巴偉林(三氮唑核苷,Rib