腎血管性高血壓的介入治療-鄭宏

腎血管性性高血壓的介入治療

北京阜外醫(yī)院

鄭宏腎血管性高血壓定義：凡直接因腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占成人高血壓的5～10%，國(guó)外有些報(bào)道可高達(dá)15％～30％。包括腎小球腎炎；慢性腎孟腎炎；先天性腎臟病變（多囊腎）；繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病、糖尿病腎病、腎淀粉樣變等）；腎動(dòng)脈狹窄；腎腫瘤等。而由腎動(dòng)脈血管病變（單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄）引起的高血壓稱為腎血管性高血壓。腎動(dòng)脈狹窄是腎性高血壓的主要原因，是繼發(fā)性高血壓的主要組成部分，約占整個(gè)高血壓病的1-5％左右。腎血管性高血壓病因臨床表現(xiàn)1、無(wú)高血壓家族史；或持續(xù)性的高血壓驟然加劇；高血壓發(fā)作突然，病程較短或發(fā)展迅速。2、高血壓伴無(wú)脈癥：女性，多＜30歲；3、腎動(dòng)脈區(qū)雜音：約50%有腹部、背部血管雜音；4、腦卒中、冠心病及外周動(dòng)脈硬化病變，多＞50歲；5、高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛；6、對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)療效顯著，而對(duì)其他的降壓藥物無(wú)效或療效不佳。實(shí)驗(yàn)室及核素檢查超聲檢查核磁共振檢查1、MRI成像：從冠狀和矢狀位可顯示缺血性腎萎縮的全貌，其內(nèi)部皮髓質(zhì)分界清楚，有時(shí)可顯示狹窄的腎動(dòng)脈。2、MRA成像：檢測(cè)腎動(dòng)脈狹窄的敏感性100%，特異性70%，對(duì)腎動(dòng)脈近心段顯像較好。故對(duì)FDM的診斷有一定的影響。CT檢查1、普通CT：作為篩選檢查除清楚顯示腎大小及輪廓外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期有時(shí)可見(jiàn)腎皮質(zhì)邊緣強(qiáng)化，提示有腎缺血后腎包膜側(cè)支循環(huán)供血現(xiàn)象。2、DMCT：可以較準(zhǔn)確地顯示腎動(dòng)脈的形態(tài)、分支與走行情況。狹窄程度的判斷主要受鈣化及成像偽影的影響。目前，64排CT及雙源CT及檢查在解剖成像上甚至可取代腎動(dòng)脈造影。3、腎功能不全或碘過(guò)敏者禁或慎用。血管造影及表現(xiàn)1、目前仍然是確診腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。不同病因的狹窄，造影表現(xiàn)可有一定差異。2、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈常同時(shí)可見(jiàn)迂曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張及狹窄等動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。3、腎動(dòng)脈肌纖維增生癥：腎動(dòng)脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長(zhǎng)或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動(dòng)脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動(dòng)脈或其他動(dòng)脈無(wú)狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)。4、多發(fā)性大動(dòng)脈炎：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈同時(shí)有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動(dòng)脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)。腎血管性高血壓的治療腎血管性高血壓的介入治療介入治療的適應(yīng)證1、RAS≥50％，跨狹窄收縮壓差＞20mmHg；跨狹窄平均壓差＞10mmHg。2、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，且不耐受高血壓藥物治療的患者；3、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，腎功能正?；虿蝗颊?；

4、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；5、一側(cè)或雙側(cè)RAS≥70％，合并不穩(wěn)定性心絞痛，或反復(fù)發(fā)生高血壓危象者；6、因腎動(dòng)脈閉塞或次全閉塞而出現(xiàn)急性或亞急性腎功能不全或無(wú)尿癥者；介入治療方法的選擇介入治療的禁忌證1、發(fā)燒、急性或全身感染；2、嚴(yán)重的肝腎功能損害；3、嚴(yán)重心律失常、心衰、各種出血性疾病、孕婦或月經(jīng)期；4、碘過(guò)敏者；5、大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；6、腎動(dòng)脈直徑＜4mm或腎內(nèi)分支狹窄。PTRA示意圖7、需要放置內(nèi)支架時(shí)，應(yīng)先了解支架的結(jié)構(gòu)、性能與定位標(biāo)記情況，直徑選擇應(yīng)與腎動(dòng)脈相等或稍大1mm，長(zhǎng)度則應(yīng)較狹窄段兩端各長(zhǎng)出5mm。

8、腎動(dòng)脈開口部狹窄者，支架進(jìn)入腹主動(dòng)脈以不超過(guò)2mm為宜。9、腎動(dòng)脈迂曲者或成角小于90°，最好能選用輸送長(zhǎng)鞘管并使用短頭擴(kuò)張管把輸送鞘管遠(yuǎn)端置于狹窄段以遠(yuǎn)，然后順著鞘管將支架送置到位；10、使用長(zhǎng)鞘管另一好處就是可在球囊或支架送到腎動(dòng)脈后便于在鞘管內(nèi)注射造影劑進(jìn)行定位核實(shí)。介入治療注意事項(xiàng)介入治療的并發(fā)癥1、PTRA并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，主要有：2、穿刺部位的血管并發(fā)癥（＜5%)：如局部皮下出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺等。3、腎動(dòng)脈急性閉塞或亞急性閉塞：包括血栓、膽固醇引起?？蓪?dǎo)致腎臟梗死及腎功能衰竭（＜2%)。4、腎動(dòng)脈穿孔：腹腔內(nèi)、腹膜后血腫需要輸血或外科處理＜3%；5、腎臟梗死：可出現(xiàn)腰痛、血尿及急性腎功能衰竭。6、支架脫落；7、腎動(dòng)脈再狹窄：1