妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院

妊娠中晚期出血的臨床思路

湖南省婦幼保健院劉溯目標(biāo)明確在中晚期發(fā)生陰道出血主要原因根據(jù)診斷確定特異性的治療方案

胎盤前置狀態(tài)與前置胎盤前置胎盤的分類：完全性，部分性，邊緣性，低置胎盤

前置胎盤的發(fā)生率孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠第16～20周超聲檢查有50％可見(jiàn)有低置胎盤。胎盤前置狀態(tài)是中期妊娠出血的主要原因90%的30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正常。臨床檢查在懷疑前置胎盤時(shí)，需超聲檢查對(duì)胎盤進(jìn)行定位以明確診斷，很少需通過(guò)臨床檢查進(jìn)行診斷。前置胎盤的治療：控制出血，延長(zhǎng)分娩孕周，是改善母胎預(yù)后的關(guān)鍵性治療目標(biāo)無(wú)活躍出血期待治療禁性生活及指診期待治療終止妊娠的指征：選擇終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮母胎雙方預(yù)后，在保證孕婦安全的前提下延長(zhǎng)分娩孕周，提高圍產(chǎn)兒成活率，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。嚴(yán)重出血危及孕婦生命安全，不論孕周大小，立即終止妊娠妊娠晚期，反復(fù)多次少量陰道出血，與患者和家屬充分溝通孕34-35周可考慮終止妊娠完全性前置胎盤，無(wú)妊娠期出血或僅少量陰道出血且無(wú)其他病理因素，可在妊娠36中終止妊娠。

胎盤早剝的病史出血早、中期妊娠陰道出血與胎盤早剝密切相關(guān)，特別是妊娠中晚期都出現(xiàn)陰道出血是胎盤早剝的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但如僅早期出現(xiàn)過(guò)陰道出血并不能作為胎盤早剝的預(yù)測(cè)指標(biāo)。創(chuàng)傷可在腹部鈍傷后發(fā)生，在沒(méi)有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速的減速其它危險(xiǎn)因素（譬如：高血壓）胎膜破裂胎盤早剝的臨床表現(xiàn)與體征：胎盤早剝的診斷主要是以病史、癥狀及體征為依據(jù)，最常見(jiàn)的典型癥狀是伴有腹痛的陰道流血。80%有不同程度的陰道流血。

典型癥狀疼痛從輕度的痙攣性疼痛到重度的疼痛后背痛：考慮后壁的剝離胎盤早剝的出血可能并不反應(yīng)出失血量，需與出血量略多的見(jiàn)紅相鑒別外出血血性羊水胎盤后的血塊20%是隱性的

體格檢查循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)輕度的心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)休克的癥狀和體征說(shuō)明失血量大于30%

超聲檢查早剝是一臨床診斷！超聲檢查陰性不能排除胎盤早剝。應(yīng)用超聲檢查主要是除外前置胎盤。孕婦中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛下出血，預(yù)示其后胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加。

胎盤血腫在超聲下呈不同的表現(xiàn)

底脫膜血腫胎盤內(nèi)血腫邊緣蛻膜血腫羊膜下血腫

實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血型和Rh因子凝血功能檢測(cè)＋“凝集試驗(yàn)”如果有必要，行先兆子癇的實(shí)驗(yàn)室檢查Sher氏分類……胎盤早剝I度：輕度，通常是在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤后的血塊才確診Ⅱ度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活Ⅲ度：胎兒死亡Ⅲa：沒(méi)有凝血功能障礙（2/3）Ⅲb：有凝血功能障礙（1/3）

治療盡管小部分胎盤剝離的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者和孕周較早的胎兒可能通過(guò)保守治療獲得成功，一般對(duì)胎兒成活（Ⅱ度）和胎兒死亡（Ⅲ度）的患者均應(yīng)快速結(jié)束分娩。

前置血管前置血管可分兩型：Ⅰ型Ⅱ型最為罕見(jiàn)的出血原因與胎膜破裂同時(shí)出現(xiàn)失血來(lái)自胎兒，胎兒的死亡率達(dá)

75-100％

產(chǎn)前診斷羊膜鏡彩色多普勒超聲在陰道檢查時(shí)可觸及血管

胎盤邊緣血竇破裂通常發(fā)生在妊娠30周后，多見(jiàn)于輪廓胎盤。缺乏特異性的診斷方法，診斷主要通過(guò)排除其他原因所致的陰道出血