皮膚及軟組織化膿性感染 黎沾良

皮膚及軟組織化膿性感染

皮膚及軟組織感染（skinandsofttissueinfections,SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數無明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景診斷、鑒別診斷和治療方針

毛囊炎是皮膚毛囊的化膿性感染

癤是毛囊及其所屬皮脂腺的化膿性感染，病變波及到皮下組織

癰是多個相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺的化膿性感染,病原菌都是金黃色葡萄球菌

化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數情況是G-腸道桿菌

丹毒是皮內網狀淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿，病原菌是乙型（β）溶血性鏈球菌

急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈“紅線”向近側延伸

急性淋巴結炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見，病原菌是葡萄球菌或鏈球菌

急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍擴散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫

新生兒皮下壞疽多發(fā)生在易受壓的腰骶部、背部，局部發(fā)紅，略腫，界限不清，迅速擴展，繼而出現漂浮感。病原菌為金黃色葡萄球菌

壞死性筋膜炎，感染（常為混合感染）沿皮下脂肪及筋膜快速蔓延，引起廣泛壞死，但不侵及肌肉，病人很快陷入膿毒狀態(tài)，病死率頗高

咬傷感染，幾乎都是多種菌的混合感染，常有厭氧菌參與

“快速壞疽病”，是由一種惡性鏈球菌－甲型鏈球菌引起的皮膚、皮下脂肪和肌肉壞死，進展迅速，每小時可蔓延2.5cm，如不采取斷然措施（大塊切除甚至截肢），病人將迅速死亡

皮膚及軟組織感染種類繁多，輕者可能無需特殊治療，重癥則可危及生命，因此及時診斷并確定治療方針十分重要。2003年國際會議上集中討論了便于臨床醫(yī)生確定治療方案的SSTI患者分類方案，有一定參考價值。該分類并非感染種類的區(qū)分，而是專供接診醫(yī)師決定治療方針時參考的。SSTIs患者的分類類別判斷標準

I只有局部癥狀體征，無發(fā)熱、頭痛等全身癥狀II有局部和全身癥狀體征，但病情穩(wěn)定III有中毒癥狀，如心動過速、呼吸急促、血壓低等IV膿毒癥或威脅生命的感染（如壞死性筋膜炎）SSTI常見病原菌及經驗用藥方案感染種類常見病原菌首選抗菌藥物備選抗菌藥物毛囊炎金葡菌，念珠菌，蠕形螨屬，無需全身用藥無需全身用藥；局部治療，加強衛(wèi)生癤，癰，化膿性指頭炎金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代大環(huán)內酯類，克林霉素。重癥感染（伴膿毒癥）可用萬古霉素復發(fā)性癤病金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林，頭孢一代鼻孔涂抹2%莫匹羅星軟膏有助于清除定植細菌，減少復發(fā)蜂窩織炎金黃色葡萄球菌，A族鏈球菌青霉素，苯唑西林。重癥用氯唑西林，阿莫西林/克拉維酸或頭孢一代對青霉素過敏者：輕癥用大環(huán)內酯類，克林霉素；重癥用萬古霉素丹毒A族（化膿性）乙型（溶血性）鏈球菌青霉素，頭孢一代，大環(huán)內酯類，克林霉素，左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星急性淋巴結炎Ａ、Ｂ族鏈球菌，金黃色葡萄球菌青霉素，大環(huán)內酯類懷疑金葡菌感染可用氯唑西林或頭孢一代急性淋巴管炎A族鏈球菌青霉素化膿性汗腺炎金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）金黃色葡萄球菌，腸道桿菌科細菌，假單胞菌，厭氧菌（類桿菌）壞死性筋膜炎常有多種細菌：Ａ、Ｃ、Ｇ族鏈球菌，腸道桿菌（大腸埃希菌，腸桿菌），厭氧菌（梭狀芽胞桿菌，消化鏈球菌）青霉素或廣譜青霉素＋氨基糖苷類＋甲硝唑（或克林霉素）重癥可用碳青霉烯類＋甲硝唑氣性壞疽產氣莢膜梭狀芽胞桿菌，其他梭狀芽胞桿菌靜滴克林霉素＋大劑量青霉素頭孢曲松，大環(huán)內酯類新生兒皮下壞疽金黃色葡萄球菌苯唑西林，氯唑西林頭孢一代犬咬傷出血敗血性巴斯德菌，金黃色葡萄球菌，類桿菌，梭狀芽胞桿菌阿莫西林-克拉維酸克林霉素＋氟喹諾酮（成人）克林霉素＋復方新諾明（小兒）貓咬傷出血敗血性巴斯德菌，金黃色葡萄球菌阿莫西林-克拉維酸頭孢呋辛酯或多西環(huán)素人咬傷草綠色鏈球菌，類桿菌，表皮葡萄球菌，棒狀桿菌，金葡菌，消化鏈球菌，腐蝕?？暇A防：口服阿莫西林-克拉維酸治療：替卡-克拉維酸，或頭孢西丁,或哌拉-三唑巴坦，或頭孢哌酮-舒巴坦克林霉素＋氟喹諾酮（成人）克林霉素＋復方新諾明（小兒）皮膚炭疽炭疽桿菌口服環(huán)丙沙星左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星糖尿病足初期：金葡菌，腸球菌慢性遷延期：多種細菌：G+球菌，G-桿菌（大腸埃希菌等），厭氧菌（類桿菌等）輕癥初期：口服頭孢一代或克林霉素慢性：氨芐-舒巴坦或替卡-克拉維酸或哌拉西林-三唑巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦重癥（威脅肢體或生命）：碳青霉烯類＋萬古霉素克林霉素＋頭孢三代（頭孢曲松，頭孢噻肟），或用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星進展性細菌協(xié)同性壞疽多種細菌：厭氧鏈球菌，其他厭氧菌，金葡菌，G-桿菌等廣譜抗生素反復作壞死組織細菌培養(yǎng)，指導針對性用藥非結核分支桿菌感染龜分支桿菌，膿腫分支桿菌，偶然分支桿菌等克拉霉素，阿奇霉素，左氧氟沙星，阿米卡星，妥布霉素，利福布汀主張聯合用藥，療程常需１

２年抗菌藥物目標治療

必須盡早、盡可能地收集臨床標本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗，以便進行目標性抗菌治療。這對那些診斷不明確或病原菌譜復雜的混合感染尤為重要，因為對這些復雜感染幾乎提不出行之