醫(yī)院感染控制管理制度

醫(yī)院感染控制管理制度TOC\o"1-2"\h\u1926第一章醫(yī)院感染管理組織與職責 1305821.1醫(yī)院感染管理委員會職責 14741.2醫(yī)院感染管理部門職責 2125511.3臨床科室感染管理小組職責 224998第二章醫(yī)院感染預防與控制措施 2229832.1標準預防措施 2179492.2清潔與消毒滅菌工作 3273592.3無菌操作技術規(guī)范 318300第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告 3308263.1醫(yī)院感染監(jiān)測內容與方法 3232943.2醫(yī)院感染病例報告流程 4138543.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置 413146第四章醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控 426264.1醫(yī)務人員職業(yè)防護 4272374.2醫(yī)務人員感染防控培訓 426970第五章重點部門醫(yī)院感染管理 5257425.1手術室醫(yī)院感染管理 5184805.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理 595355.3新生兒病房醫(yī)院感染管理 57969第六章醫(yī)療廢物與污水處理 5172756.1醫(yī)療廢物管理 543136.2污水處理管理 626667第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查 661137.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督機制 6194397.2醫(yī)院感染防控檢查內容 631146第八章醫(yī)院感染管理的獎懲制度 662628.1醫(yī)院感染管理獎勵制度 6294458.2醫(yī)院感染管理處罰制度 7第一章醫(yī)院感染管理組織與職責1.1醫(yī)院感染管理委員會職責醫(yī)院感染管理委員會負責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。負責全院醫(yī)院感染管理知識的培訓及新職工的醫(yī)院感染知識崗前培訓工作。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查分析，提出控制措施并組織實施。1.2醫(yī)院感染管理部門職責醫(yī)院感染管理部門承擔著醫(yī)院感染管理的重要職責。具體包括對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并組織實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。負責醫(yī)院感染管理知識的培訓工作，包括對醫(yī)務人員進行相關知識的培訓，以及對新職工進行崗前培訓。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對醫(yī)院的衛(wèi)生學進行監(jiān)測。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理。1.3臨床科室感染管理小組職責臨床科室感染管理小組負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。要嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度，結合本科室實際情況，制定并落實本科室醫(yī)院感染管理的工作計劃。對本科室的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，及時發(fā)覺并上報醫(yī)院感染病例，采取有效措施控制醫(yī)院感染的傳播。監(jiān)督本科室醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)范、消毒與滅菌工作制度等，保證醫(yī)療操作的安全性。組織本科室醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員的感染防控意識和技能。定期對本科室的醫(yī)院感染管理工作進行自查，發(fā)覺問題及時整改。負責本科室醫(yī)療廢物的分類、收集、運送等管理工作，保證醫(yī)療廢物的安全處理。配合醫(yī)院感染管理部門進行醫(yī)院感染的監(jiān)測、調查和處置工作。第二章醫(yī)院感染預防與控制措施2.1標準預防措施標準預防措施是預防醫(yī)院感染的重要手段。醫(yī)務人員在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應采取相應的防護措施，如戴手套、口罩、護目鏡或防護面屏等。在進行可能產生氣溶膠的操作時，應采取空氣隔離措施。對于所有患者，無論其是否患有傳染性疾病，都應視為具有潛在傳染性，采取相應的預防措施。醫(yī)務人員應注意手衛(wèi)生，嚴格按照洗手的指征和方法進行洗手或手消毒。定期對環(huán)境進行清潔和消毒，保持環(huán)境的衛(wèi)生。對于需要重復使用的醫(yī)療器械，應進行嚴格的清洗、消毒和滅菌處理。2.2清潔與消毒滅菌工作清潔與消毒滅菌工作是醫(yī)院感染預防與控制的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應制定詳細的清潔與消毒滅菌工作計劃，明確各區(qū)域、各類物品的清潔與消毒滅菌方法和頻率。對于不同的區(qū)域，如病房、手術室、重癥監(jiān)護室等，應根據(jù)其感染風險的高低，采取相應的清潔與消毒滅菌措施。對于醫(yī)療器械和物品，應根據(jù)其材質和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法，如高溫滅菌、化學消毒、紫外線消毒等。在進行清潔與消毒滅菌工作時，應嚴格按照操作規(guī)程進行，保證工作的質量和效果。同時應定期對清潔與消毒滅菌工作進行監(jiān)測和評估，及時發(fā)覺問題并進行整改。2.3無菌操作技術規(guī)范無菌操作技術是預防醫(yī)院感染的重要措施之一。醫(yī)務人員在進行侵入性操作時，如注射、采血、導尿等，應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范。操作前，應嚴格洗手、消毒，穿戴好無菌手套、口罩、帽子等防護用品。操作過程中，應保持操作區(qū)域的無菌狀態(tài)，避免污染。對于一次性使用的無菌醫(yī)療器械，應在使用前檢查其包裝的完整性和有效期，保證其無菌性。對于需要重復使用的醫(yī)療器械，應進行嚴格的清洗、消毒和滅菌處理后，方可再次使用。操作結束后，應及時清理操作區(qū)域，對使用過的醫(yī)療器械和物品進行妥善處理。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告3.1醫(yī)院感染監(jiān)測內容與方法醫(yī)院感染監(jiān)測是醫(yī)院感染防控工作的重要組成部分。監(jiān)測內容包括醫(yī)院感染的發(fā)病率、病原體種類及耐藥情況、醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測等。監(jiān)測方法包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測。主動監(jiān)測是指醫(yī)院感染管理部門主動對醫(yī)院感染的相關因素進行監(jiān)測，如定期對病房進行空氣、物體表面的采樣檢測等。被動監(jiān)測是指通過醫(yī)務人員上報的醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測。醫(yī)院應建立完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網絡，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性和及時性。同時應定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析和總結，為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)。3.2醫(yī)院感染病例報告流程醫(yī)務人員在診療過程中，發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，應及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并在規(guī)定的時間內上報給醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實和調查，并按照規(guī)定的程序進行上報。對于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的情況，應立即向醫(yī)院感染管理委員會報告，并采取相應的控制措施。醫(yī)院感染管理委員會應組織相關部門和人員對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查和處理，及時控制疫情的擴散。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置醫(yī)院應建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的定義、報告程序和處置措施。當醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理部門應立即進行調查和評估，確定暴發(fā)的范圍和嚴重程度。同時應及時向醫(yī)院感染管理委員會和當?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。醫(yī)院感染管理委員會應組織相關部門和人員，采取有效的控制措施，如對患者進行隔離治療、對環(huán)境進行消毒、對醫(yī)務人員進行防護等，以控制疫情的擴散。在疫情得到控制后，醫(yī)院應及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行總結和評估，分析原因，總結經驗教訓，提出改進措施，防止類似事件的再次發(fā)生。第四章醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控4.1醫(yī)務人員職業(yè)防護醫(yī)務人員在工作中面臨著感染的風險，因此職業(yè)防護。醫(yī)務人員應了解常見的傳染病傳播途徑和防護方法，掌握正確的個人防護用品的使用方法，如佩戴口罩、手套、護目鏡等。在進行可能接觸到患者血液、體液、分泌物等的操作時，應穿戴好相應的防護用品。醫(yī)務人員應定期進行健康檢查，及時發(fā)覺和處理潛在的健康問題。同時醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供必要的職業(yè)防護用品和設備，并定期進行維護和更新。對于發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務人員，應及時進行處理和評估，并采取相應的預防措施。4.2醫(yī)務人員感染防控培訓醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員參加感染防控培訓，提高醫(yī)務人員的感染防控意識和技能。培訓內容包括醫(yī)院感染的基本知識、消毒與滅菌技術、無菌操作技術、個人防護知識等。培訓方式可以采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式，保證培訓效果。醫(yī)務人員應認真參加培訓，掌握相關知識和技能，并在實際工作中嚴格執(zhí)行感染防控措施。醫(yī)院應定期對醫(yī)務人員的感染防控知識和技能進行考核，對考核不合格的人員應進行補考和再培訓，保證醫(yī)務人員具備良好的感染防控能力。第五章重點部門醫(yī)院感染管理5.1手術室醫(yī)院感染管理手術室是醫(yī)院感染防控的重點部門之一。手術室應布局合理，分區(qū)明確，潔污分開，以減少交叉感染的風險。手術室的環(huán)境應保持清潔衛(wèi)生，定期進行消毒處理。手術器械和物品應進行嚴格的清洗、消毒和滅菌處理，保證無菌狀態(tài)。醫(yī)務人員在進入手術室前，應嚴格遵守手術室的管理制度，更換專用的手術衣、鞋、帽和口罩，進行嚴格的手衛(wèi)生。手術過程中，應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范，避免污染。手術后，應及時對手術器械和物品進行處理，對手術室進行清潔和消毒。5.2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域，因此加強ICU的醫(yī)院感染管理。ICU應保持環(huán)境清潔，定期進行消毒處理，加強通風換氣，保持空氣清新。對入住ICU的患者應進行嚴格的評估和監(jiān)測，及時發(fā)覺和處理感染的危險因素。醫(yī)務人員在進行診療操作時，應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范，加強手衛(wèi)生。對于使用中的醫(yī)療器械和設備，應定期進行清潔和消毒，防止交叉感染。同時應加強對多重耐藥菌感染的防控，對感染患者進行隔離治療，嚴格執(zhí)行接觸隔離措施。5.3新生兒病房醫(yī)院感染管理新生兒病房是醫(yī)院感染管理的重點部門之一，由于新生兒免疫力低下，容易發(fā)生感染。新生兒病房應保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進行消毒處理，加強通風換氣。新生兒的衣物、被褥等應定期更換，保持清潔。醫(yī)務人員在接觸新生兒前，應嚴格洗手，進行手消毒。對于新生兒的護理操作，如喂奶、換尿布等，應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范。新生兒使用的奶瓶、奶嘴等應進行嚴格的清洗和消毒。對于患有感染性疾病的新生兒，應及時進行隔離治療，防止交叉感染。第六章醫(yī)療廢物與污水處理6.1醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理是醫(yī)院感染防控的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門的職責和分工。醫(yī)療廢物應進行分類收集，按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等進行分類。醫(yī)療廢物的包裝應符合相關標準，保證廢物不泄漏、不擴散。醫(yī)療廢物應專人負責收集、運送和處理，運輸過程中應防止泄漏和丟失。醫(yī)療廢物暫存處應設置明顯的警示標識，定期進行消毒和清潔。醫(yī)院應定期對醫(yī)療廢物管理工作進行檢查和評估，發(fā)覺問題及時整改。6.2污水處理管理醫(yī)院污水處理是防止環(huán)境污染和疾病傳播的重要措施。醫(yī)院應建立污水處理設施，保證污水達標排放。污水處理設施應定期進行維護和保養(yǎng)，保證其正常運行。醫(yī)院應制定污水處理操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行操作。污水處理過程中應使用符合國家標準的消毒劑，保證消毒效果。醫(yī)院應定期對污水進行監(jiān)測，監(jiān)測項目包括酸堿度、懸浮物、化學需氧量、生物需氧量、糞大腸菌群等，保證污水達標排放。同時醫(yī)院應做好污水處理的記錄和檔案管理工作。第七章醫(yī)院感染防控的監(jiān)督與檢查7.1醫(yī)院感染防控監(jiān)督機制醫(yī)院應建立完善的醫(yī)院感染防控監(jiān)督機制，加強對醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督和管理。監(jiān)督機制應包括內部監(jiān)督和外部監(jiān)督。內部監(jiān)督由醫(yī)院感染管理部門負責，定期對醫(yī)院各部門的感染防控工作進行檢查和評估，發(fā)覺問題及時提出整改意見。外部監(jiān)督由衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構負責，定期對醫(yī)院的感染防控工作進行監(jiān)督檢查，對存在的問題提出整改要求。醫(yī)院應積極配合監(jiān)督檢查工作，及時整改存在的問題，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。7.2醫(yī)院感染防控檢查內容醫(yī)院感染防控檢查內容包括醫(yī)院感染管理組織與職責的落實情況、醫(yī)院感染預防與控制措施的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告工作的開展情況、醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識的掌握情況、重點部門醫(yī)院感染管理情況、醫(yī)療廢物與污水處理情況等。檢查方法可以采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問醫(yī)務人員等多種方式。對于檢查中發(fā)覺的問題，應及時進行反饋和整改，保證醫(yī)院感染防控工作的有效實施。第八章醫(yī)院感染管理的獎懲制度8.1醫(yī)院感染管理獎勵制度醫(yī)院應建立醫(yī)院感染管理獎勵制度，對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的部門和個人進行表彰和獎勵。獎勵的范圍包括在醫(yī)院感染防控工作中取得顯著成績的科室和個人、在醫(yī)院感染監(jiān)測與報告工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人、在醫(yī)院感染管理知識培訓中成績優(yōu)異的科室和個人、在醫(yī)院感染暴發(fā)事件