病案管理制度及流程

病案管理制度及流程一、制定目的及范圍為提高醫(yī)院病案管理的規(guī)范性和有效性，確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，特制定本制度。該制度適用于醫(yī)院所有科室的病案管理工作，包括病案的收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)。二、病案管理原則1.病案管理應(yīng)遵循“真實(shí)、完整、及時(shí)、安全”的原則，確保病案信息的真實(shí)性和完整性。2.病案資料的收集和使用必須遵循相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私，確保信息安全。3.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病案管理，明確職責(zé)，確保病案管理工作的順利進(jìn)行。三、病案管理流程1.病案收集1.1病案登記：患者入院后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)填寫病案登記表，記錄患者基本信息及入院情況。1.2病歷書寫：醫(yī)生在診療過程中應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫病歷，確保病歷內(nèi)容完整，符合書寫規(guī)范。1.3病案歸檔：患者出院后，病案管理人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)收集病歷資料，進(jìn)行整理和歸檔。2.病案整理2.1病案審核：病案管理人員對收集的病案進(jìn)行審核，檢查病歷的完整性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室。2.2病案編碼：對審核合格的病案進(jìn)行編碼，確保病案信息的可追溯性。2.3病案分類：根據(jù)病案的性質(zhì)和使用需求，將病案進(jìn)行分類，便于后續(xù)的查閱和使用。3.病案存檔3.1病案存儲(chǔ)：病案應(yīng)按照分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)，確保病案資料的安全和完整。3.2病案備份：定期對病案進(jìn)行電子備份，確保病案信息在意外情況下能夠恢復(fù)。3.3病案保管：病案管理人員應(yīng)定期檢查病案存儲(chǔ)情況，確保病案資料的完好無損。4.病案使用4.1病案查詢：各科室在需要使用病案時(shí)，應(yīng)填寫病案查詢申請表，說明使用目的和時(shí)間。4.2病案借閱：病案管理人員審核通過后，方可借閱病案，借閱期間應(yīng)妥善保管，避免損壞和遺失。4.3病案復(fù)?。喝缧鑿?fù)印病案資料，需經(jīng)病案管理人員批準(zhǔn)，并做好復(fù)印記錄，確保信息安全。5.病案銷毀5.1銷毀申請：病案管理人員應(yīng)定期對過期病案進(jìn)行清理，填寫病案銷毀申請表，說明銷毀原因。5.2銷毀審核：醫(yī)院管理層對銷毀申請進(jìn)行審核，確保銷毀的病案符合相關(guān)規(guī)定。5.3銷毀實(shí)施：經(jīng)審核批準(zhǔn)后，病案管理人員應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行病案銷毀，并做好銷毀記錄。四、備案與記錄所有病案管理活動(dòng)應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括病案收集、整理、存檔、使用及銷毀等環(huán)節(jié)的相關(guān)文檔。病案管理人員應(yīng)定期對記錄進(jìn)行審核，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。五、病案管理紀(jì)律1.病案管理人員職責(zé)：病案管理人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，提升專業(yè)技能，確保病案管理工作的規(guī)范性。2.信息安全：病案管理人員不得擅自泄露病案信息，違者將受到嚴(yán)肅處理。3.病案使用規(guī)范：各科室在使用病案時(shí)，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，確保病案信息的合法使用。六、反饋與改進(jìn)機(jī)制病案管理制度應(yīng)定期進(jìn)行評(píng)估