WHO流產護理指南(2022)解讀

WHO流產護理指南(2022)解讀選題背景和意義在全球范圍內，流產是一種常見的操作，10次意外妊娠中有6次以人工流產告終，在所有妊娠中，10次妊娠中有3次以人工流產告終。不安全流產是指由缺乏必要技能的人或在不符合最低醫(yī)療標準的環(huán)境中進行的流產，或兩者兼而有之[1]。安全流產是指使用世界衛(wèi)生組織推薦的適合胎齡的方法，并由具備必要技能的人進行的流產。據(jù)估計全球45％的流產是不安全的，14．4％被認為是最不安全的[2]，97％的不安全流產集中在發(fā)展中國家。在所有孕產婦死亡中，4．7％～13．2％歸因于不安全流產，相當于每年因未能提供安全流產而導致的13865至38940人死亡。世界衛(wèi)生組織的全球生殖健康戰(zhàn)略旨在加快實現(xiàn)國際發(fā)展目標的進展，該戰(zhàn)略將消除不安全流產確定為一項優(yōu)先任務[3]。為此在2022年更新了流產指南[1]，并取代了以下世界衛(wèi)生組織先前指南中的建議：安全流產：衛(wèi)生系統(tǒng)技術和政策指南，第二版(2012年)[4]；衛(wèi)生工作者在提供安全流產護理和流產后避孕方面的作用(以前稱為“任務共享”指南)(2015年)[5]；以及流產的醫(yī)療管理(2018年)[6]。選題背景和意義流產的處理(Abortioncare)包括自然流產和人工流產(正常妊娠和稽留流產)和胎兒宮內死亡，以及流產后護理、不完全流產的管理。指南明確各國有義務尊重、保護和實現(xiàn)人人享有性健康和生殖健康的權利，包括采取措施防止和消除針對流產婦女和提供流產服務者的歧視、侮辱和負面成見[7]。現(xiàn)將指南中有關臨床處理及流產后避孕方法使用建議等方面新增或更新的臨床建議做一簡單解讀。每項建議及其方向(贊成或反對)和力度(強或弱)表述：①推薦(recommend)：支持干預的強烈建議。②建議(suggest)：支持干預的微弱建議。③推薦不要(recommendagainst)：強烈建議反對干預。目錄CONTENTS新增112233更新有待進一步研究的問題新增PARTONEPARTONE1．1孕齡<12周流產的Rh同種免疫1．2手術流產的疼痛管理(包括<14周和≥14周)1．3≥14周手術流產前使用滲透性擴張物進行宮頸準備的疼痛管理1．4≥12周的藥物流產的疼痛管理1．5≥12周的手術流產1．6<12周的藥物流產1．7<14周的稽留流產的藥物治療1．8藥物流產遠程醫(yī)療的相關內容1

新增1．1孕齡<12周流產的Rh同種免疫對于<12周的流產，推薦不要使用抗D免疫球蛋白。[解讀]2012年指南中提到的<9周不使用抗D免疫球蛋白，但有研究顯示妊娠10周以下自然流產的Rh陰性婦女不使用抗D免疫球蛋白治療是安全的，并且世界衛(wèi)生組織僅建議在妊娠28周和34周時對非敏感性Rh一陰性孕婦使用抗一D免疫球蛋白進行產前預防[8-9]。1．2手術流產的疼痛管理(包括<14周和≥14周)推薦使用宮頸阻滯麻醉；有清醒鎮(zhèn)靜的情況下建議使用清醒鎮(zhèn)靜加宮頸旁阻滯的聯(lián)合疼痛管理方案。1

新增1．3≥14周手術流產前使用滲透性擴張物進行宮頸準備的疼痛管理建議使用宮頸旁阻滯麻醉。也可以考慮額外的止痛藥物，例如使用陰道內凝膠。1．4≥12周的藥物流產的疼痛管理)建議考慮其他方法(包括某些止吐藥和硬膜外麻醉)來控制因胎齡增加而增加的疼痛或不適。[解讀]國內早期手術流產(<10周)的疼痛管理，靜脈麻醉與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用更常見，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物復合局部麻醉使用較少，妊娠>10周或估計手術困難者列為麻醉鎮(zhèn)痛的禁忌癥[10]。對藥物流產流產的疼痛管理，國內相關研究較少，尚未有較統(tǒng)一的認識。1

新增1．5≥12周的手術流產①建議在手術前進行宮頸準備。②12～19周的手術流產：建議僅使用藥物(首選米非司酮加米索前列醇)或使用滲透性擴張物加藥物(米非司酮、米索前列醇或兩者的組合)進行宮頸準備。注意使用滲透性擴張物進行宮頸準備時，滲透性擴張物和手術之間的時間不應超過2天。③≥19周的手術流產：推薦使用滲透性擴張物加藥物(米非司酮、米索前列醇或兩者的組合)進行宮頸準備。④12～14周的手術流產宮頸準備證據(jù)有限，可根據(jù)臨床判斷決定宮頸準備的方法。[解讀]目前國內的宮頸準備、機械擴張和藥物都有使用，但由于藥物使用方便，禁忌證少，因此使用較多。除米非司酮和米索前列醇之外，卡前列甲酯栓也是常用藥物。1

新增1．6<12周的藥物流產建議來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案安全有效(來曲唑每天口服10mg，連續(xù)3天，第四天米索前列醇800μg舌下給藥)。來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案在妊娠14周內可能都是安全有效的。如需要可考慮重復使用米索前列醇。需要進一步的證據(jù)確定來曲唑+米索前列醇聯(lián)合方案用于較大孕齡的安全性、有效性和可接受性，特別是與米非司酮+米索前列醇聯(lián)合方案相比(現(xiàn)有證據(jù)集中于與單獨使用米索前列醇的比較)。[解讀]與米非司酮類似，來曲唑可與米索前列醇聯(lián)合用于孕早期的藥物流產。來曲唑是第三代選擇性芳香化酶抑制劑。其作用機制包括抑制雌激素水平，從而改變孕激素受體濃度，導致妊娠失敗。來曲唑與米索前列醇聯(lián)合使用顯示成功率較高，副作用較少。國內長期使用米非司酮，方便經濟，但在世界某些地區(qū)來曲唑比米非司酮更容易獲得且成本低，是使其成為藥物流產替代藥物的因素。1

新增1．7<14周的稽留流產的藥物治療推薦使用米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用藥，而不是單獨使用米索前列醇。①推薦方案：口服200mg米非司酮，陰道、舌下或頰部使用800μg米索前列醇，米非司酮和米索前列醇的最小推薦使用間隔為24小時。②替代方案：陰道、舌下或頰部使用800μg米索前列醇。有證據(jù)表明，胎齡≥9周時，替代方案重復使用米索前列醇可增加成功幾率(指南沒有提供米索前列醇的最大劑量)。③稽留流產的處理方式，可選擇期待、藥物或手術，具體決定應基于患者的臨床狀況和臨床處理習慣。如果患者可以接受排出妊娠組織的時問較長、子宮排空不全的風險增加，則可以選擇期待管理。醫(yī)療管理(藥物或手術)與期待管理相比流產成功(未經手術干預的子宮排空)率較高(中到高質量證據(jù))。米非司酮加米索前列醇聯(lián)合方案與單獨使用米索前列醇進行比較時，聯(lián)合方案的成功流產率高(中等質量證據(jù))，并發(fā)癥和副作用較少(中到高質量證據(jù))，女性對聯(lián)合方案表示更滿意(高質量證據(jù))。醫(yī)療管理與期待管理相比，手術成功流產率高(低到中質量證據(jù))。1

新增1．7<14周的稽留流產的藥物治療[解讀]早期妊娠稽留流產的期待治療、藥物治療和手術治療，各有其優(yōu)缺點。鑒于我國目前實際情況，期待治療不作為一線推薦方式，需要與患者充分溝通，知情并謹慎選擇[11I。1

新增1．8藥物流產遠程醫(yī)療的相關內容建議選擇遠程醫(yī)療作為當面互動的替代方案。國內對藥流的遠程醫(yī)療尚未有探索。更新2．1手術和藥物流產的抗生素預防2．2流產的疼痛管理2．3手術流產前的宮頸準備2．4流產2．5流產后PARTTWOPARTTWO2更新2．1手術和藥物流產的抗生素預防對于手術流產，無論患者是否有盆腔炎感染的風險：推薦術前或圍術期使用(而不是之前的“常規(guī)使用”)適當?shù)念A防性抗生素。對于藥物流產：推薦不要使用預防性抗生素。缺乏抗生素不應限制流產服務。已證明硝基咪唑類、四環(huán)素類或青霉素類單劑量給藥在手術流產預防性抗生素使用的有效性。2．2流產的疼痛管理①對于任何胎齡手術流產的疼痛管理：推薦常規(guī)提供止痛藥物(如非甾體抗炎藥)，推薦不要常規(guī)使用全身麻醉。②對于任何胎齡的藥物流產：推薦常規(guī)提供止痛藥(如非甾體類抗炎藥)，對于孕齡<14周的藥物流產，如果非甾體抗炎藥(如布洛芬)不能用，可考慮使用對乙酰氨基酚來控制疼痛。[解讀]對于妊娠10周以內手術流產的麻醉鎮(zhèn)痛，國內推薦應用丙泊酚靜脈麻醉，不推薦吸入麻醉，建議靜脈麻醉藥與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物復合局部麻醉。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物推薦使用曲馬多、咪唑安定及芬太尼[16]。2．3手術流產前的宮頸準備在進行手術流產之前，可考慮對所有女性進行宮頸準備，尤其是妊娠超過12周的女性。手術流產前的子宮頸預處理對患有宮頸畸形或既往手術的女性尤其有益，所有這些人都有較高的宮頸損傷或子宮穿孔風險，可能導致出血。然而，宮頸準備的缺點是造成女性額外的不適感、增加額外成本和處理時間。<12周的手術流產前宮頸準備：①建議方案：術前24～48小時口服米非司酮200mg，術前1～2小時舌下服用米索前列醇400μg，術前2～3小時陰道或頰粘膜用米索前列醇400μg(兩個途徑的藥物濃度曲線在藥代動力學數(shù)據(jù)中相似)。②推薦不要使用滲透性擴張物進行宮頸準備。③注意米索前列醇舌下給藥更有效，應提供適當?shù)闹雇此?。[解讀]國內妊娠10～14周的鉗刮術，宮頸準備可以機械擴張法和藥物法(米索前列醇或卡前列甲酯栓)[10]。中期妊娠終止的宮頸準備，常用的促子宮頸成熟的藥物有米非司酮、米索前列醇、地諾前列酮和卡前列甲酯。也可以用機械方法：目前常用的促子宮頸成熟的機械方法有子宮頸管內放置水囊、滲透性擴張棒[12]。2更新2．4流產2．4．1手術流產盡管建議孕14周前后手術流產方式有差異，但在12至16周之間，應靈活選用適合的手術方式。①<14周的手術流產：推薦負壓吸宮。推薦不要在真空抽吸后進行刮宮(dilatationand

sharpcurettage，D&C)，觀察研究表明(低到中等強度證據(jù))，負壓吸宮與D&c相比并發(fā)癥較少；然而，隨機對照試驗未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率的差異。在孕早期和沒有穩(wěn)定電源的情況下可使用手動負壓吸宮(manualvacuumaspiration，MVA)。②≥14周的手術流產：推薦鉗刮(dilatationandevacuation，D&E)。注意：在D&E期間可使用負壓吸宮(如：破羊膜或在D&E結束時吸凈組織)。[解讀]國內的手術終止妊娠，10周前使用負壓吸引術，10～14周使用鉗刮術。14周以上更常使用依沙吖啶羊膜腔內注射或水囊引產術。尤其是依沙吖啶羊膜腔內注射引產，比上述WHO引產指南的推薦更安全，并且成功率高、禁忌癥少。2更新2．4流產2．4．1手術流產藥物流產減少了對手術操作者的技術要求，為孕婦提供了一種非侵入性、高度可接受和安全的選擇。用于藥物流產的米索前列醇的給藥途徑：包括口服：立即吞下藥丸、頰部(藥片放在臉頰和牙齦之問，20～30分鐘后吞下)、舌下(藥片置于舌下，30分鐘后吞下)、陰道(藥片放在陰道內)。。2更新[解讀]國內的藥物流產適用孕17周之前的妊娠終止。停經49天內的妊娠終止，米非司酮口服總劑量為150～200mg，8～16周妊娠終止米非司酮口服總劑量為200mg。停經49天內的妊娠米索前列醇可以口服或陰道內置人，卡前列甲酯栓陰道置入；3～4小時未排胚囊可重復使用1次。8～16周妊娠終止，米索前列醇口服400μg，間隔3小時可重復給藥，最多用藥≤4次，也可以陰道使用米索前列醇[10]。①<12周的藥物流產：推薦口服200mg米非司酮，1～2天后陰道、舌下或頰部使用米索前列醇800μg。米非司酮和米索前列醇的最小推薦使用問隔為24小時。推薦單獨頰部、舌下或陰道使用米索前列醇800μg。聯(lián)合方案(米非司酮+米索前列醇)比單獨使用米索前列醇更有效。米索前列醇的使用途徑可以根據(jù)醫(yī)生的習慣和患者的喜好選擇。如需要，上述方案均可考慮重復使用米索前列醇(指南中沒有提供米索前列醇的最大劑量)。②≥12周的藥物流產：建議口服200mg米非司酮，1～2天后陰道、舌下或頰部使用米索前列醇400μg，每3小時重復使用米索前列醇。米非司酮和米索前列醇的最小使用間隔時間為24小時。單獨米索前列醇，建議400μg陰道、舌下或頰部使用，可每3小時重復。米非司酮+米索前列醇聯(lián)合方案比單獨使用米索前列醇更有效。米索前列醇陰道途徑最有效。應注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產時必須有對于子宮破裂緊急處理的預案。2更新2．4流產2．4．3≥14～≤28周胎死宮內可以選擇期待管理，也可以手術治療(D&E)或藥物治療。藥物治療建議使用米非司酮+米索前列醇聯(lián)合用藥，而非單獨使用米索前列醇。①建議用藥方案：口服200mg米非司酮，1～2天后，每4～6小時經舌下或陰道重復服用400μg米索前列醇。建議使用米非司酮和米索前列醇的最小間隔時間為24小時。②替代方案：每4～6小時通過舌下或陰道重復服用400μg米索前列醇。臨床證據(jù)表明，聯(lián)合方案比單獨使用米索前列醇更有效。米索前列醇可以根據(jù)需要在指定的間隔重復使用，以實現(xiàn)流產過程的成功。應注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產時必須有對于子宮破裂緊急處理的預案。2更新2．5流產后2．5．1不全流產人工流產或自然流產后的不全流產處理相同。不全流產可選擇期待管理，也可以手術(負壓吸宮)或藥物治療。①子宮大小<14周的不完全流產，推薦負壓吸宮或藥物治療。②子宮大小<14周不全流產的藥物治療，建議米索前列醇600μg口服或400μg舌下含服。③子宮大小≥14周不完全流產的藥物治療，建議陰道、舌下或頰部使用米索前列醇400肛g，可每3小時重復。米索前列醇的使用途徑可以根據(jù)醫(yī)生的習慣和患者的喜好選擇。應注意并根據(jù)臨床判斷決定瘢痕子宮使用米索前列醇的最大劑量。子宮破裂是一種罕見的并發(fā)癥；在大月份引產時必須有對于子宮破裂緊急處理的預案。不完全流產處理方式應取決于患者的臨床狀況和臨床處理習慣。期待治療可能與米索前列醇一樣有效；如果患者可以接受排出妊娠組織的時間較長、子宮排空不全的風險增加，則可以選擇期待管理。[解讀]國內對于不全流產的處理原則是，如果陰道出血不多，可以抗生素使用2～3天后再刮宮，也可以使用藥物(米非司酮、米索前列醇和黃體酮等)保守治療。陰道出血量多時應即刻行刮宮術。不全流產合并感染時，應給予大量抗生素控制感染后再行刮宮術。陰道出血量多伴感染時，在給予大量抗生素控制感染同時將大塊殘留組織輕輕夾出[10]。2更新2．5流產后2．5．2流產后避孕人工流產或自然流產后，排卵最早可在8～10天后恢復，因此對于希望避孕的女性應盡快開始避孕。①開始的時間，手術或藥物流產(妊娠早期和中期，以及感染性流產后)可立即使用復方激素避孕藥具(CHCs)、純孕酮避孕藥具(POCs)和屏障方法(避孕套、殺精劑、陰道隔膜、宮頸帽注意陰道隔膜、宮頸帽在妊娠中期流產后6周內不適用)。宮內節(jié)育器可在妊娠早期手術或藥物流產(MEC第1類一無限制)后或妊娠中期流產后立即使用(MEc2類一優(yōu)勢通常大于風險)，但感染性流產后禁用(MEC4類一可能會使病情加重惡化)。自然避孕法：應在流產后“謹慎”地開始，應推遲使用安全期