醫(yī)院管理制度1

醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度「匯編」

醫(yī)院管理制度【匯編】

會議制度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干

參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫(yī)療、管理等工作

情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作0

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上

級指示，本周各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布

置工作。

3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總

結(jié)上月護理工作，布置本月護理工作。

4、門診例會：由業(yè)務院長主持，所有在門診工作人員參加，每

月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。

5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨

上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、

護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

首問負責制度

1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態(tài)度，提高服務水

平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動的實際制定本制度。

2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一

責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療

服務項目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服

務。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、

使用文明用語，禁用服務忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真

解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥;對手

續(xù)不全的，應一次性告知有關事項。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應主

動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫

助。

8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現(xiàn)象發(fā)生。對制度

不落實、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務糾紛的，每人次罰款50

yco

病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責

全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師

按規(guī)定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,

同時要填好分類卡片，依序整理,裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用

的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)

療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務院長批準，可

以摘錄復印病史。

4.住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。

差錯事故登記報告處理制度

1.各科室內(nèi)均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫(yī)療服

務投訴登記本。對所發(fā)生的差錯事故應定期討論，總結(jié)經(jīng)驗。

2.發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后應立即組織搶救，并報告業(yè)務院長,

對重大事故，做好善后工作。

3.對已發(fā)生的事故應嚴肅處理。

崗前教育制度

為了加強醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他

們的政治業(yè)務素質(zhì)，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培

訓，對于在職職工調(diào)換工種時，也必須進行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解

醫(yī)院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業(yè)技術資格和一定的

實際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應專業(yè)技術資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院

所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓I,取得相應的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務院長會同有關科室，根據(jù)新進人員的具體情

況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關規(guī)章制度。

2、學習醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位

責任制。

六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業(yè)生進行“入門培訓”工

作。

集體審核工作制度

為加強醫(yī)院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風,

對經(jīng)營活動過程實行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國家

財產(chǎn)完整安全，根據(jù)國家審計條例和上級有關規(guī)定，特制定集體審核

制度。

一、內(nèi)部審核由院委會集體進行，較大項目擴大到主要技術骨干,

重大項目報衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務是：根據(jù)國有的財政法

規(guī)和財經(jīng)政策及醫(yī)院各項規(guī)章制度，對醫(yī)院經(jīng)營活動、財務收支、財

產(chǎn)、物資實行審計監(jiān)督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據(jù)。

二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，

醫(yī)院內(nèi)部的定額目標管理，并結(jié)合社會調(diào)查，開展審計工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會和經(jīng)濟效益審計、促

進提高設備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監(jiān)

督，加強商品流通領域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項目，根據(jù)計劃

和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

勞動紀律

1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑

剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔,儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，

病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私

事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，

防止各類醫(yī)療差錯、糾紛、事故等責任事故的發(fā)生。

4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工

論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭吵，打架，醫(yī)務人員不

得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐

心，有問必答，不說粗活、臟話。

6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規(guī)程，做到不損公肥

私，不把集體財物居為己有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食

品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查

操作輕巧、正規(guī)，關心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情

方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業(yè)務學習及會議，不

得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業(yè)務學習做好檢查紀

錄，不定期檢查責任制落實情況。

賠償制度

1.因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財產(chǎn)損失,

根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經(jīng)有關人員證明可

免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導

匯報外，應檢查原因，追究責任。

請示報告制度

凡下列情況，必須及時向院領導或市衛(wèi)生局請示或報告：

1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動

員全院力量搶救病員時；

2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品

首次臨床應用時二

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重

藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時；

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時；

8、職工外出進修學習時；

9、門診有關科室停診時；

10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃帳，有關科室應及時報告并

采取相應措施；

11、調(diào)整或提高某些項目收費標準時；

12、職工請、休假時；

13、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術操作規(guī)程時；

14、其他未盡事宜需請示報告時。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生

運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹

立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除

害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每

五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水,

保持下水道暢通且經(jīng)常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫(yī)院成為當?shù)亍俺?/p>

四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公123下一頁醫(yī)院管理制度「匯編」一、

住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為I、II、m

級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級

(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標識。

二、特別護理

1.病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者；

(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等；

(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。

2.護理要求：

(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準

備搶救；

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察

患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙?/p>

全。

三、一級護理

L病情依據(jù)：

(1)重并病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自

理者；

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極

度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

2.護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護

理；

(3)嚴密觀察病情，每15?30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈

搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，

做好各項護理記錄；

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并

癥；

(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，

防止交叉感染。

四、二級護理

1.病情依據(jù)：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，

行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；

(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。

2.護理要求：

(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；

(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，

每1?2小時巡視1次；

(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生

合并癥;

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

1.病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性并手術前檢查準備階段、正常產(chǎn)婦等；

(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；

(3)可以下床活動，生活可以自理。

2.護理要求：

(1)可以下床活動，生活可以自理；

(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情

況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每班至少巡視一

次；

(4)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；

(5)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

六、疑難病例討論制度

凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病

情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會按院內(nèi)會診進行。參加人員認

真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。仍不能明確診斷或療效

不佳應及時轉(zhuǎn)院。

七、危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電

話向業(yè)務院長報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服

從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒

必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到

法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各

司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的

建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護理人員，應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶

救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情

變化報告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥

品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求

準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。所用藥口的空安瓶

經(jīng)專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、

補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后,

以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知業(yè)務院長，填寫

病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定

后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知業(yè)務院長。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶

救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應

保證水、電、氣等供用。

十、各科每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、

搶救時使用。

八、手術前討論制度

1、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請

麻醉及有關人員參加。

2、術前討論須填寫術前討論單，由術者簽字。

3、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷

與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由責任主治醫(yī)師補充。

4、術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，

以及相應的預防措施。

5、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的

理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

6、術前討論意見及結(jié)論應及時記入病歷。

九、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。

尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主

持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入

病歷。

十、查對制度

一.醫(yī)囑查對制度：

(1)醫(yī)囑做到每班查對。每日總對并在登記本上簽名。護士長每

周參加總查對2次。

(2)各項醫(yī)囑處理后，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)

行時間，執(zhí)行者簽名。

(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后

執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。

二,服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查；

八對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有

無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇

藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安甑，以便必要時查對。給多種

藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。

三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無

漏氣，裂痕。

(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相

符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。

(4)輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時檢查。

四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好

體位。

(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

十一、病歷書寫制度

1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要

準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須

使用國際(ICD10和ICD9cM3)標準或國內(nèi)學術機構(gòu)公布的命名填寫，

對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。

4、術后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊

治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷

證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,

以示負責。

7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、

進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危

重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完

成。

8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變

化的病例應隨時記錄，病情平穩(wěn)72小時后允許23天記錄1次病程日

志;慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應在住院后4周末完成；以后每個

月寫1次階段小結(jié)。

10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）"，轉(zhuǎn)入科

室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)

師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐

項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有

資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸

解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間24小時

方法、阿拉伯數(shù)字順序書寫表示，如19991219,9：20o

14、各種病歷記錄均應按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷

書寫規(guī)范》要求認真書寫。

十二、病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責：

1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2.負責病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提

供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀

和火災。

三、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按

時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班

制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和

歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號上架。

(6)外單位的檢索查詢，應有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好

登記，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出

時經(jīng)業(yè)務院長批準。

(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務

院長批準。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖;核對標

本;醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復印材料)。

3.病案編目

(D編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編

碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。

(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

(3)病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后

送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

(4)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病

歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨

床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病

案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單;經(jīng)業(yè)務院長批準，

但一次不得超過10份,每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，

逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)

定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查

閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程,

病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)

鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，

可摘錄或復制，當日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室。存在問題的病歷由

質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好

的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，

報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知

識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個

科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機

抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導

科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入

醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

四、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關的疾病最有

可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。

十三、值班交接班制度

醫(yī)師部分

一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師（士）

參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或科主任參加。

三.值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫(yī)師交辦

的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前

交接，填好交接班本并雙簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交

班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應

作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;

對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六,值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員

邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去

向。

八.每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師

交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護士部分

一.醫(yī)院臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫(yī)技科室的

護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲

人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二.當班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行

職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士

不得擅自調(diào)換班次。

三.嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內(nèi)

給予處置,并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班

匯報。

四.每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交

班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，處理好

用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與

接班者123下一頁醫(yī)院管理制度「匯編」（1）病室患者的動

態(tài)。

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種

檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮

膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，

搶救儀器及物品的備用狀況。

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

8、交接班形式：集體早交班(醫(yī)護集中、分開、集中與分開交替

等形式酌情選用)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班應

限定在15—30分鐘完成。

三級醫(yī)師負責制度

一、在臨床科室整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制度，逐級

負責、逐級請示，即科主任或主治醫(yī)師應對住院醫(yī)士(師)的診療工作

負責，業(yè)務院長應對主治醫(yī)師或科主任的診療工作負責。

二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)有查房、手術、門診、急診、值班、搶

救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽

取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上傳

下達，形成一個完整的診療體系。

四、上級醫(yī)師對診療活動的指示應及時如實記載。下級醫(yī)師必須

認真執(zhí)行上組醫(yī)師的指示。下級醫(yī)師不請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對

病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級

匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造

成的不良后果，由上級醫(yī)師負責?，若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,

擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。

五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行

上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。

六、杜絕一個病人一個醫(yī)生診斷治療，防止誤診漏診，實行科主

任或高年資醫(yī)師把關制。

消毒隔離制度

(1)醫(yī)院工作人員著裝整齊，下班、就餐、開會應脫工作服。不

得穿工作服進入食堂、圖書室、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

(2)診療護理處置前后要洗手，必要時消毒液浸泡洗手。無菌操

作時嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術操作規(guī)程，執(zhí)行注射一人一針

一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一床一刷,

床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

(3)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%,無菌持物鏡浸泡符合要求,

消毒液每周更換2次，無菌持物鍍每周更換2次，注明更換日期、消

毒液名稱和濃度。

(4)無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為

7天。物品擺放有序，無過期物品。

(5)消毒用絡合碘(碘酊及酒精注明濃度)每周更換2次，消毒瓶

應加蓋并每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

(6)治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品

分開放置，污物與垃圾分開。

(7)病室每天通風換氣，地面每日用濕拖把拖地二次，每周大掃

除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術室、換藥室及重癥

監(jiān)護室每日空氣消毒一次，每季空氣細菌培養(yǎng)和監(jiān)測一次。紫外線消

毒要有時間登記與強度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應措施，超

過1000小時要更換。

(9)便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并

有標牌。

(10)厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器

械、被服、房間進行嚴格終末處理，敷料進行焚燒。

(11)凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須進行毀形和無害處理。

(12)醫(yī)務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清

洗消毒;凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應進行終末處理。

(13)對麻醉機的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化

器等，均應進行嚴格消毒滅菌處理。

(14)各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細菌培養(yǎng)，接觸

乙肝病人的內(nèi)窺鏡應進行特殊處理。

(15)門診應設傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應立即

就地隔離，按傳染病報告程序上報。

醫(yī)囑制度

1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主

任醫(yī)師）業(yè)務查房前:經(jīng)治醫(yī)師應提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字

跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時,

應用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時醫(yī)囑應向護理人員交代清

楚，醫(yī)囑按時執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫(yī)囑必須

詢問清楚后方可執(zhí)行，每項醫(yī)囑只能包含一個內(nèi)容。一般情況下不得

下達口頭醫(yī)囑，但對緊急搶救和手術中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護理人

員應復誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。

每項醫(yī)囑一般包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3、每班護理人員應認真查對上一班的醫(yī)囑，護士長每周總查對

1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。

4、手術后、分娩后，要停止術前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)

抄于執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記

錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇

搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人員可針對病情給予必要的處理，做

好記錄，及時向醫(yī)師報告。

醫(yī)患談話規(guī)范

患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務人員所采取的診治措施

決定取舍（即知情同意權(quán)，包括了解權(quán)、被告之權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)

等）。為確?；颊邫?quán)利，防范醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療過程中實施醫(yī)患談話

簽字制度。

一、醫(yī)患談話內(nèi)容：

主要包括：入院后、特檢特治前、會診前后，輸血前，手術前,

麻醉前，病情變化時，有糾紛苗頭時及出院前。

1、入院后：接診醫(yī)師、護士在行必要檢查之后即與患者或其家

屬談話，告之患者可能的診斷、治療方案，預后、住院注意事項、可

能發(fā)生的危險及并發(fā)癥、尚需進行哪些檢查治療措施，評估可能需要

的費用等，并將談話內(nèi)容記入病志。

2、住院期間：①特殊檢查、特殊治療、臨床輸血、科間及院外會

診等征得患者或家屬同意并簽字，并告之檢查結(jié)果或會診意見，處理

方案等。特殊藥品、化療藥品及其它毒副作用大的的藥品使用前要求

交待應用適應證及所需費用、副作用及預防措施。②手術、麻醉病人

應向患者或家屬交待有關手術和麻醉的適應癥，可能發(fā)生危險和并發(fā)

癥、意外情況及補救措施。術中發(fā)現(xiàn)新情況，更改手術方式或麻醉方

式，或重大意外情況，應及時進行術中談話并簽字，必要時請會診或

報告院領導。③各種有創(chuàng)傷檢查和操作（如門診手術、各種穿刺、引

流、介入治療、ERCP、支纖鏡等）前應向病人交待檢查治療的適應癥，

可能發(fā)生的危險及并發(fā)癥、并簽字。④各種檢查、治療措施、手術操

作等，如果醫(yī)務人員認為有適應證應該進行，而患者及家屬因經(jīng)濟問

題或其它原因而不同意時，醫(yī)務人員應有談話記錄，并有患方“不同

意、后果自負”簽字。⑤危重病人應及時談話并下達病危通知書，向

患者家屬或關系人交待病情、預后采取的措施，并履行簽字。⑥如果

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛苗頭即患方對醫(yī)院服務態(tài)度治療措施有不滿或疑問

時，應及時談話，耐心解釋，盡可能使患方理解，防止糾紛事態(tài)擴大，

同時報告科主任及職能科室。

3、病人出院：向病人交待是否治愈、好轉(zhuǎn)或未愈，出院后注意

事項，何時隨診復查，尤其對體內(nèi)置入器材、各種引流管拆除及特殊

藥品服用時間，必須詳細向患者家屬說明，同時記入門診病歷。未愈

要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院、醫(yī)療后果自

負”簽字。

二、醫(yī)務人員態(tài)度和藹、舉止端莊，必須用通俗易懂的語言將診

療方案向病人或家屬解釋，特別是告訴病人為什么需要XX檢查、

XX治療、以及XX檢查治療的益處，風險、費用。解釋時最好有病

人的家屬或朋友在常

三、進行醫(yī)患談話的醫(yī)生必須是本院具有處方權(quán)的各級醫(yī)師，手

術麻醉前談話應由熟悉治療、能將手術或麻醉的危險和可能出現(xiàn)的并

發(fā)癥解釋清楚并能單獨完成該類手術或麻醉的醫(yī)生進行，危重病人或

重大手術談話應有科主任參與并簽字。輸血談話由經(jīng)治醫(yī)生或當班醫(yī)

生進行。

四、所有談話記錄必須在病志中有體現(xiàn)，重要談話目前又沒有正

規(guī)的簽字同意書的，病陪人均在病志中簽字。所有談話簽字必須由本

院醫(yī)生親自談話，親筆簽名，嚴禁代簽字。

住院病歷書寫制度

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用

字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆

標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。

診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

4、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一般采用國際符號。

5、中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)

特色。

6、新入院病人須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚

姻、職業(yè)、籍貫、工作和住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史。個人生活史、

家族史、女病員月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、

小結(jié)、診斷、鑒別診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

7、書寫時力求詳勁整潔、準確，要求入院后8小時完成首次病

志，24小時內(nèi)完成入院記錄。

8、入院紀錄可由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師修改、審查簽

字。由實習醫(yī)師書寫入院紀錄的病歷、住院醫(yī)師必須書寫首次病程記

錄，科主任應審查修正并簽字修改，五處以上應重寫。上級醫(yī)師修改

及簽字一律用紅筆。

9、再次入院者應再次寫入院病歷。

10、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行診斷分析，提出診療措

施。并記入病程記錄內(nèi)。

11、病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對

病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時要寫明

施行方法和時間，病程記錄一般應每二天記錄一次，重危病人和驟然

惡化病人應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載、科主任應有計

劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

12、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。

13、手術病人的術前準備，術前討論、手術記錄，麻醉記錄、術

后總結(jié)，均應詳細地寫入病程記錄或附手術記錄單。

14、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

15、凡決定轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較詳細的轉(zhuǎn)院記錄,

最后由科主任審查簽字。

16、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

亦應附于病歷上。

17、出院總結(jié)和死亡記錄應在24小時內(nèi)完成。出院總結(jié)內(nèi)容包

括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、

出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時抄

寫于門診病歷中，科主任審查簽字。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治

療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)生書寫

或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做尸檢的病例應有詳細的尸

檢記錄及病理診斷。死亡病人一周內(nèi)要進行死亡討論，應做詳細的記

錄。

18、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)

容。

醫(yī)師值班、交接班制度

一、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。

二、值班醫(yī)師應提前半小明到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時，應巡視病室，了解危重病人情況，并做床前交接。填好醫(yī)

師交接班本并雙簽名。

三、值班醫(yī)師對重危病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼

要記入值班日志。

四、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理;

對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員

請叫時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時,

應根據(jù)情況給予適當補休。

八、每日晨，值班醫(yī)師將病人情況向科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師

交清危重病人情況及尚待處理的工作。

常用過敏試驗皮試方法

一、青霉素過敏試驗

1、部位：前臂掌側(cè)中1/3和下1/3交界兩旁。

2、皮試液的配制:20-50單位/0.1毫升。

3、皮試液的配制：

40萬單位青霉素+2毫升生理鹽水（20萬單位青霉素+生理鹽水1

毫升）（80萬單位青霉素+生理鹽水4毫升）

從中抽出0.1毫升=2萬單位+生理鹽水0.9毫升，從中抽出0.1

毫升=2000單位+生理鹽水09亳升

從中抽出01亳升二200單位+生理鹽水0.9毫升從中抽出01毫升

=20單位

4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮內(nèi)注射,注出直徑1CM

大小的皮丘.

5、注射皮丘20分鐘之后看局部反應。

二、破傷風抗毒素（TAT）

1、部位：同青霉素皮內(nèi)注射部位

2、方法：同青霉素

3、濃度的配制：1500單位/I毫升、用1毫升的注射器抽出0.1

毫升，此0.1毫升+生理鹽水0.9毫升二150單位/I毫升，從此濃度的

溶液中抽出0.1毫升，作皮試液。

4、皮試20分鐘后觀察局部反應。

三、碘過敏試驗：

1、用1毫升注射器抽取碘造影劑0.05-0.1毫升在皮內(nèi)注射部

位作皮內(nèi)注射，對側(cè)手臂用蒸儲水或生理鹽水0.05毫升皮內(nèi)注射作

對照，10分鐘后觀察反映。

2、結(jié)果判定：注射史有10豪米大小的紅斑和硬結(jié)，即為陽性反

應，禁作造影檢查。

四、普魯卡因過敏試驗:

1、試驗方法：用0.25%普魯卡因溶液0.1毫升在皮內(nèi)注射部位

做皮內(nèi)注射。另一側(cè)手臂的掌側(cè)用生理鹽水0.1毫升對照20分鐘觀

察反應。

2、結(jié)果判定：局部反應的觀察標準與青霉素相同，如為陽性時

不能使用普魯卡因

搶救工作制度

1、各科室必須設有搶救室，且不得占為他用。

2、搶救室備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品，各項物品做

到“四定”（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時

（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充），隨時做到備用狀態(tài)。

3、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，護士能

背誦藥品排列次序。

4、搶救室由護士長統(tǒng)一管理，搶救工作由科主任、護士長負責

安排人力無力及制定搶救方案，及時搶救。

5、搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉器材、儀器、藥

品的作用功能和使用方法。

6、參加搶救人員必需明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗

位，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和操作規(guī)程，醫(yī)生來到前，護士可根據(jù)病

情采取及時給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺

復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據(jù)。

7、嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)

囑要復述核實后才能執(zhí)行，所有藥品空安瓶須經(jīng)2人核對后方可丟

棄。

8、患者在危急情況下，應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)移，

搶救期間應有專人護守。詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、

用藥情況，均要仔細交接班。

9、及時與患者家屬取得聯(lián)系。

10、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末處理和消毒，用后物

品及藥品及時補充，詳細登記搶救過程和患者轉(zhuǎn)歸情況。

搶救小組成員

組長：科主任成員：護士長醫(yī)生護士

危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電

話向業(yè)務院長報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服

從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒

必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到

法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各

司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的

建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護理人員，應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶

救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情

變化報告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥

品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

五、對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細交待，做好搶救記錄，要求

準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。所用藥口的空安甑

經(jīng)專人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、

補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的人員及時向病人家屬或單位講明病情及預后,

以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知業(yè)務院長，填寫

病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定

后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知業(yè)務院長。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶

救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應

保證水、電、氣等供用。

十、每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救

時使

換藥室工作制度

1、嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2、換藥工作人員應熟練掌握換藥操作技術，了解傷口情況，動

手輕柔，以保護健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。

3、各項物品藥品做到定品種數(shù)量、定位放置、定人管理，經(jīng)常

檢查、及時消毒滅菌、及時補充，隨時做到備用狀態(tài)。除固定敷料外

（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周

者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）超過24小時重新消

毒。啟用的無菌物品12小時后應重新滅菌。室內(nèi)每日紫外線消毒一

次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每口消毒滅菌一次。

4、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得

在換藥室處理。換藥結(jié)束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消

毒隔離制度按全省統(tǒng)一的消毒隔離制度執(zhí)行。

治療室工作制度

一、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消

毒一次，除工作人員及接受治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

二、器械物品要經(jīng)過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放

置，標簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限制、貴重藥品應加鎖保管，嚴

格交接班。備用青霉素專用盤。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作

帽及口罩。操作及治療前必須洗凈雙手，治療臺在使用前后均要用消

毒水抹一次，進行輸液配藥前30分鐘用消毒水拖地。

四、己用過的注射用具要隨手清理、清點，凡一次性用品（注射

器、輸液器等）用畢即毀形。

五、準備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時補充更換。

六、凡注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，注射要細致、準確，對病人要

熱情體貼，需要對過敏藥物，必須按規(guī)定做好，注射前的過敏試驗,

注射30分鐘方可離開門診。

七、嚴格執(zhí)行查對制度，注意藥品配伍禁忌。密切觀察注射的情

況，發(fā)生注射反應或意外，應及時處置，并報告領導。

八、嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，注射應做到每人一針一管，防止交

叉感染。

手術室工作制度

1、凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則。保持室內(nèi)肅

靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、非手術室工作人員嚴禁進入手術室，確需進入須報經(jīng)業(yè)務副

院長批準。進入后應接受院方醫(yī)護人員的指導，不得任意游走及出入。

3、手術室的藥品、器材、敷料，均應有專人負責保管，放在固定

位置，經(jīng)常檢查，以保證隨時進行各種緊急手術。手術室器械一般不

得外借，如外借時，須經(jīng)護士長同意。劇毒藥應有明顯標志，加鎖保

管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。

4、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手

術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料

等數(shù)目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

5、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)

同有關科室研究感染原因，及時糾正。

6、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（包括

空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7、負責保存和送檢手術采集的標本。

8、除急診手術外，手術通知單須于術前一日交手術室以便準備。

9.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術

名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進入手術室