兒童腹瀉病規(guī)范化診治(轉(zhuǎn)發(fā))

兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化診治

第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。3腹瀉病的治療原那么2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療ORS的開展及低滲ORS的臨床應(yīng)用目錄3腹瀉病的治療原那么2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。3腹瀉病的治療原那么2腹瀉病的診斷

兒童腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療ORS的開展及低滲ORS的臨床應(yīng)用腹瀉是我國(guó)的常見病，發(fā)病率高

我國(guó)原衛(wèi)生部疾病控制司的調(diào)查結(jié)果顯示:

我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉

腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人

5歲以下兒童占3億人次

年發(fā)病率平均為3次/人肖東樓，宋應(yīng)同，王長(zhǎng)鰲，等.我國(guó)腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學(xué)雜志，1996,17〔5〕：296-298第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。2022年全球兒童死亡原因報(bào)告-WHO/UNICEF5歲以下兒童前三位死因1、肺炎〔14.1%，107.1萬(wàn)例〕2、腹瀉〔9.9%，75.1萬(wàn)例〕3、瘧疾〔7.4%，56.4萬(wàn)例〕LiLiuandHopeLJohnsonetc.Global,regional,andnationalcausesofchildmortality:anupdatedsystematicanalysisfor2022withtimetrendssince2000.Lancet2022;379:2151–61.PublishedOnlineMay11,2022第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。ORS推動(dòng)了腹瀉診治方案和指南的開展1978年1991年1993年2005年2008年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實(shí)施WHO第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》WHO/UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉2009年2013年中國(guó)《兒童腹瀉病治療原則的專家共識(shí)》《中國(guó)國(guó)家處方集》化學(xué)藥品與生物制品兒童版197519852002ORSIORSIIORSIII?2022年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南2022年第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。腹瀉病治療兩項(xiàng)成果低滲ORS將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mosm/L，可以減少靜脈補(bǔ)液率，減少糞便量和減少嘔吐低滲型口服補(bǔ)液鹽（ORSIII）補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預(yù)防以后2～3個(gè)月發(fā)生腹瀉WHO/UNICEF,腹瀉臨床管理新推薦實(shí)施指南.2005,8-11第六頁(yè)，共三十九頁(yè)?，F(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1、過(guò)度使用靜脈補(bǔ)液2、過(guò)多依賴“止瀉〞藥3、抗生素使用不合理等4、禁食中國(guó)腹瀉病標(biāo)準(zhǔn)化治療：急需普及ORS的使用第七頁(yè)，共三十九頁(yè)?！白?0%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ〞:///mediacentre/news/releases/2022/pneumonia_diarrhoea_plan_20220412/zh/WHO的新目標(biāo)WHO/UNICEF〔2022年4月12日〕“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)方案〞，呼吁第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。目錄3腹瀉病的治療原那么2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)

總結(jié)第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。病程分類急性：<2周遷延性：2周～2個(gè)月慢性：>2個(gè)月第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。脫水體征眼窩凹陷以及眼瞼難以閉合前囟凹陷少淚或無(wú)淚口唇枯燥皮膚彈性腹部凹陷肢端涼尿少/無(wú)尿第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。脫水程度的評(píng)估第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。

目錄3腹瀉病的治療原那么2腹瀉病的診斷1兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標(biāo)

兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標(biāo)

腹瀉病的治療

腹瀉病的診斷

總結(jié)13第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。預(yù)防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補(bǔ)鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期腹瀉病的治療第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。腹瀉開始即用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)?？诜a(bǔ)液-治療脫水，I,A級(jí)證據(jù)Oralrehydration〔口服補(bǔ)液〕shouldbeusedasfirst-linetherapy〔首選治療〕forthemanagementofchildrenwithAGE:Whenoralrehydration〔口服補(bǔ)液〕isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute〔鼻飼管補(bǔ)液〕isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).Enteralrehydration〔腸道內(nèi)補(bǔ)液〕isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy〔靜脈補(bǔ)液〕andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).

WGO.歐洲兒童急性腹瀉臨床指南.JPediatrGastroenterolNutr,Vol.46,Suppl.2,May2022.P16第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)?？?-?TheLancet?〔中文譯名：柳葉刀〕評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一

口服補(bǔ)液鹽的循證高度第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

ORSIII補(bǔ)液及止瀉作用機(jī)制

------調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡參考文獻(xiàn):1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS獨(dú)特的鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，一個(gè)葡萄糖分子可以攜帶多達(dá)260個(gè)水分子進(jìn)入血液。水的細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)，直接吸收進(jìn)入血液。低滲透壓提高腸道對(duì)水的凈吸收1.鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制2.低滲透壓提高腸道對(duì)水的凈吸收促進(jìn)腸道對(duì)水及電解質(zhì)的快速吸收，減少腸腔內(nèi)存留的液體防止刺激腸蠕動(dòng)，減少排泄量第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)ORS與ORSⅢ

----低滲ORS減少了鈉和糖的含量，降低了滲透壓ORSⅠORSⅡ低滲ORS

成分氯化鈉3.5g3.5g2.6g枸櫞酸鈉--2.9g2.9g碳酸氫鈉2.5g----氯化鉀1.5g1.5g1.5g無(wú)水葡萄糖20g20g13.5g

電解質(zhì)濃度鈉909075鉀202020氯808065枸櫞酸鹽--1010碳酸氫鹽10葡萄糖11111175總滲透壓311mosm/l311mosm/l245mosm/l張力2/3張2/3張1/2張第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。ORSⅢ治療輕中度脫水與靜脈補(bǔ)液----同樣有效、開始治療更為迅速！73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ORT與IVF同樣有效：4h時(shí)補(bǔ)液成功率和住院率，ORT不遜于IVFORT開始治療更為迅速中度脫水，ORT更適宜ORT口服補(bǔ)液療法IVF靜脈給藥Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。--15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程缺乏5天

--分組：接受低滲ORS或標(biāo)準(zhǔn)ORS的治療

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5ORSIII與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較---能減少糞便量，減少嘔吐率，減少靜脈補(bǔ)液率

薈萃分析結(jié)論：13個(gè)試驗(yàn)：減少糞便量20%6個(gè)試驗(yàn)：降低嘔吐率30%9個(gè)試驗(yàn)：減少靜脈補(bǔ)液率33%第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。靜脈補(bǔ)液的指征以下情況需要靜脈輸液(Vb，D)(強(qiáng)推薦):----休克----脫水導(dǎo)致了意識(shí)水平的改變或者嚴(yán)重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內(nèi)補(bǔ)液治療無(wú)進(jìn)展時(shí)----口服或者鼻飼補(bǔ)液時(shí)仍持續(xù)嘔吐----嚴(yán)重腹脹或者腸梗阻2022年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。預(yù)防脫水用量建議:在每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSⅢ<6個(gè)月者，50ml；6個(gè)月-2歲者，100ml；2-10歲者，150ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；直到腹瀉停止患兒腹瀉一開始，就需要及時(shí)使用ORSⅢ預(yù)防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：應(yīng)在母乳喂養(yǎng)根底上給予ORSⅢ人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選ORSⅢ?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。輕至中度脫水及時(shí)應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水用量(ml)=(50～75)mlX體重(kg)，4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORSⅢ以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20ml／(kg·h)]②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量缺乏③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。靜脈輸液----補(bǔ)液中，q1-2h評(píng)估1次患者脫水情況，如無(wú)改善，加快速度----嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情況----一旦可以口服〔通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)，即給予ORSIII鼻飼管補(bǔ)液----重度脫水，如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液----轉(zhuǎn)運(yùn)途中鼻飼點(diǎn)滴補(bǔ)液----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量<120ml/kg----q1-2h評(píng)估1次脫水情況重度脫水的腹瀉?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。繼續(xù)喂養(yǎng)----調(diào)整飲食母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個(gè)月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次防止給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶〔主要是乳糖酶〕缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予低〔去〕乳糖配方奶，時(shí)間1~2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖源性腹瀉以乳糖不耐受最多見治療宜采用去雙糖飲食，可采用去〔或低〕乳糖配方奶過(guò)敏性腹瀉牛奶過(guò)敏較常見防止食入過(guò)敏食物嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者繼續(xù)喂養(yǎng)?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。腹瀉時(shí)鋅大量喪失鋅對(duì)腸黏膜有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮缺鋅可導(dǎo)致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平補(bǔ)鋅?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。補(bǔ)鋅

急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療10-14天6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。合理使用抗生素

黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染

根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素使用抗生素前應(yīng)根據(jù)糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測(cè)用藥48小時(shí)后,病情未見好轉(zhuǎn),須繼續(xù)尋找病因，調(diào)整用藥繼續(xù)隨訪

?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。合理使用抗生素腹瀉患兒須進(jìn)行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測(cè)急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。其他治療

腸黏膜保護(hù)劑微生態(tài)療法補(bǔ)充維生素A抗分泌藥物中醫(yī)治療采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。腹瀉病的家庭治療四原那么適用于無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預(yù)防脫水補(bǔ)鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉(zhuǎn)須及時(shí)送醫(yī)院?兒童腹瀉病診斷治療原那么的專家共識(shí)?中華兒科雜志2022年8月第47卷第8期第三十三