醫(yī)院手術(shù)安全核查制度

醫(yī)院手術(shù)安全核查制度第一章總則第一條為保證手術(shù)患者安全，避免手術(shù)對(duì)患者造成不必要的損害，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)8號(hào))文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于本院門(mén)急診和住院患者的各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。局部浸潤(rùn)麻醉和表面麻醉等由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施麻醉，麻醉醫(yī)師的核查內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行。第三條本制度所稱(chēng)手術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。第四條本制度所稱(chēng)手術(shù)安全核查制度，是指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“三方”),共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位和手術(shù)方式等內(nèi)容進(jìn)行核查，以保障患者安全的制度。本制度所稱(chēng)手術(shù)醫(yī)師是指主刀醫(yī)師或第一助手。第二章核查程序第五條核查前相關(guān)準(zhǔn)備工作(一)手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。(二)對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)，必須對(duì)手術(shù)側(cè)或部位進(jìn)行標(biāo)記。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)由手術(shù)醫(yī)師于手術(shù)前在手術(shù)部位的體表皮膚作“手術(shù)部位標(biāo)識(shí)”。標(biāo)記方法：以紅色油性記號(hào)筆標(biāo)記，所有記號(hào)均以空心圓“○”表示，并應(yīng)能夠辨認(rèn)，即記號(hào)不得過(guò)小、或模糊不清。具體標(biāo)記如下：1.只有一個(gè)切口的手術(shù)，在患者身體切口位置畫(huà)一空心圓“○”標(biāo)記；2.腔鏡手術(shù)，在患者身體切口位置畫(huà)三個(gè)空心圓“○”標(biāo)記；3.雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面部位手術(shù)時(shí)，在患者身體不同的切口位置畫(huà)空心圓“○”標(biāo)記，并在標(biāo)記旁加以數(shù)字說(shuō)明，如2.1,2.2;3.1,3.2,3.3;4.1,4.2……以此類(lèi)推，前一位數(shù)字表示本次手術(shù)切口的個(gè)數(shù)，后一位數(shù)字表示手術(shù)的順序，如3.2是指本次手術(shù)有三個(gè)手術(shù)切口，該切口為第二個(gè)手術(shù)切口；4.患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一以空心圓“○”標(biāo)記于包扎物上方4-5cm處。(三)在進(jìn)行如下難以在患者體表部位進(jìn)行標(biāo)記的手術(shù)時(shí)，應(yīng)在“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示圖”中注明，包括手術(shù)部位、名稱(chēng)，不能在患者身體進(jìn)行標(biāo)記的原因，屬于患方原因的需請(qǐng)患方簽名確認(rèn)，《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)圖》標(biāo)記后手術(shù)醫(yī)師簽名。1.如經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛、耳道、陰道、尿道、肛門(mén)手術(shù)等；2.事前沒(méi)有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)3.牙齒的侵入性操作；4.不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒。(四)手術(shù)醫(yī)師作標(biāo)記時(shí)，應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，如患者意識(shí)不清或有其他不能認(rèn)定情況，應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)患者家屬參與認(rèn)定。手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)，應(yīng)與病人及家屬共同確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。第六條手術(shù)核查參與人員。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士主持，三方共同核對(duì)并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。手術(shù)麻醉中心負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第七條實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程(一)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》共同核對(duì)患者信息。核對(duì)內(nèi)容包括患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、知情同意書(shū)簽署情況(手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、耗材使用同意書(shū))、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容，麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果等，患者自述姓名、性別、年齡和住院科室等內(nèi)容必須與患者病歷、信息腕帶保持一致；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方簽名確認(rèn)。(二)手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士主持，對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容逐一提問(wèn)，三方核查人員口頭回答并確認(rèn)。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(三)患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持，三方再次共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血情況，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(四)三方完成每一步核查后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名確認(rèn)。第八條其它注意事項(xiàng)(一)手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。(二)術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查，預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2015)43號(hào))等文件要求執(zhí)行。(三)手術(shù)安全核查表的保存住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由開(kāi)展手術(shù)所在的手術(shù)室(包括門(mén)診手術(shù)室、婦科手術(shù)室等)負(fù)責(zé)保存一年。附件：1.手術(shù)安全核查流程參考文獻(xiàn)：1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》

附件：1.手術(shù)安全核查流程手術(shù)醫(yī)師必須到達(dá)術(shù)間主持麻醉前核查YESNOYESNO麻醉前核查麻醉前核查核查不正確核查不正確核查正確核查正確YESYES修正NO實(shí)施麻醉修正NO實(shí)施麻醉暫停手術(shù)暫停手術(shù)未行手術(shù)開(kāi)始核查，順接次位主刀醫(yī)生手術(shù)或其他術(shù)間手術(shù)器械護(hù)士不得提供順接次位主刀醫(yī)生手術(shù)或其他術(shù)間手術(shù)手術(shù)器械手術(shù)開(kāi)始