藥品質(zhì)量與安全管理持續(xù)性改進(jìn)分析病區(qū)藥品檢查表

PAGEPAGE4藥品質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)（病區(qū)藥品管理部分）檢查表檢查項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)和要求考核方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分廢棄藥品包裝處置一、專人負(fù)責(zé)落實(shí)和監(jiān)督我院廢棄藥品包裝處置管理工作1、常用藥品：科室廢棄的藥品包裝盒、藥瓶和藥品說明書等按規(guī)定進(jìn)行銷毀和統(tǒng)一處理，應(yīng)交由醫(yī)院指定的有廢品回收資質(zhì)的公司回收，并做好交接記錄和簽名。22、麻醉藥品和精神藥品的廢棄包裝處置管理：應(yīng)先進(jìn)行損形處理，統(tǒng)一收集后交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)處理并登記23、貴重藥品、含興奮劑藥品、高危藥品廢棄包裝處置管理：（1）毀形處理，統(tǒng)一收集后交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)處理。1（2）不易毀形的要進(jìn)行破壞性標(biāo)記,并將此類廢棄藥品包裝統(tǒng)一收集后,交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)統(tǒng)一處理并登記。2麻、精藥品二、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五?！惫芾?、根據(jù)病人需求需留備用的科室，科室提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批，分管院長(zhǎng)簽字后方可保留。12、麻醉藥品、第一類精神藥品使用后的空安瓿應(yīng)妥善保存，補(bǔ)充時(shí)必須憑專用、有資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方和空安瓿到藥房領(lǐng)藥。補(bǔ)充基數(shù)時(shí)，可向藥房工作人員要求發(fā)放有外包裝的藥品，以便識(shí)別有效期和生產(chǎn)批號(hào)。無外包裝的藥品應(yīng)詢問并清晰標(biāo)記。23、嚴(yán)格執(zhí)行“五專”要求①專人負(fù)責(zé)2②查專柜加鎖（雙人雙鎖操作規(guī)范）2③查專用賬冊(cè)（帳、物相符）2④查專用處方完整、合格，雙人審核2⑤查專冊(cè)登記（出庫單、逐日發(fā)放登記、空安瓿、廢貼回收登記）完整、規(guī)范24、建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用記錄本，內(nèi)容包括使用時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、臨床診斷、處方編號(hào)（病歷號(hào)）、身份證號(hào)碼、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、使用數(shù)量、原存數(shù)、補(bǔ)充數(shù)、現(xiàn)存數(shù)、執(zhí)行人、核對(duì)人雙簽名。25、有醒目標(biāo)示，數(shù)量固定。儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)明確責(zé)任，交接班有記錄，實(shí)行每日交接制，做到帳物相符。并有交接班登記。交接有交接人雙簽名，每日交班時(shí)核對(duì)、清點(diǎn)。26、對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品注射劑的殘余量實(shí)行制度化管理，保證麻醉藥品、第一類精神藥品、第二類精神藥品注射劑的殘余量能在雙人監(jiān)督下被銷毀并有記錄。并保留詳細(xì)的雙簽字登記表歸檔保存。27、臨床科室所有毒、麻、限劇類藥品，只能供住院患者，并按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。28、做到使用數(shù)、庫存數(shù)、基數(shù)相符，帳物不符并追究原因29、住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對(duì)于常用量還不能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的患者，可以開具替加量，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。210、鹽酸哌替啶處方為一次常用量，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。2高危藥品三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《高危藥品管理制度》1、護(hù)理人員執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)后給藥，確保準(zhǔn)確無誤。22、嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑，醫(yī)生須加簽字。23、高危藥品要單獨(dú)存放，禁止與其他藥品混合存放。并有明顯的明顯專用標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)清楚明顯、醒目。24、高濃度的電解質(zhì)溶液（10%KCL、10%NaGL），用于臨床治療時(shí)，嚴(yán)格按照說明書的要求和醫(yī)囑要求使用，并密切觀察患者用藥后的反應(yīng)。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)巡視患者，根據(jù)患者病情調(diào)整滴速，靜滴過程中注意觀察有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)按照規(guī)范要求予以處理。25、無論是否高危藥品，如藥品包裝內(nèi)配有專用溶媒、專用加藥器或?qū)Ｓ幂斠浩鞯?，都必須使用該藥品包裝內(nèi)的專用產(chǎn)品。26、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出。27、各臨床科室使用高危藥品過程中應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期總結(jié)匯總。21、易混淆藥品應(yīng)分開放置，避免同一排放置或分柜陳列。12、藥名標(biāo)簽放置必須與陳列藥品一一對(duì)應(yīng)，字跡清晰。13、護(hù)士在給患者使用易混淆藥品時(shí)，亦應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息確認(rèn)無誤后方可給患者使用。14、對(duì)于聽似、看似、多規(guī)、多劑型的易混淆藥品應(yīng)放置不同的“警示標(biāo)識(shí)”。15、對(duì)于品名相似的藥品：（1）、如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標(biāo)志。1（2）、如藥效不同、品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。16、對(duì)于包裝相似藥品：（1）、如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目標(biāo)志。1（2）、如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。17、對(duì)于規(guī)格不同的相同藥品，在其放置的地方留置醒目標(biāo)志，并在標(biāo)志上標(biāo)明規(guī)格以便區(qū)分。18、胰島素類藥品種類繁多，為了區(qū)分不同類型的胰島素，如有冰箱應(yīng)把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。19、根據(jù)日常工作容易錯(cuò)發(fā)的藥品，歸納制定出易混淆藥品目錄。通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目標(biāo)志提醒要特別注意，保證藥品出庫準(zhǔn)確無誤。110、易混淆藥品要定期檢查，嚴(yán)格記錄提示。易混淆藥品應(yīng)分類定位存放，不得憑感觀印像隨意擺放，避免混淆差錯(cuò)發(fā)生。111、應(yīng)學(xué)習(xí)掌握易混淆藥品與鑒別知識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)易混淆藥品的控管，糾正各環(huán)節(jié)中可能的混淆差錯(cuò)。11、根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、藥理作用、儲(chǔ)存條件分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。12、嚴(yán)禁公藥私借，嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品，按照醫(yī)院規(guī)定，結(jié)余藥品必須銷毀處理，嚴(yán)禁以藥換藥。13、診療區(qū)有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范14、所有用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字15、在執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌16、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明17、特殊藥品賬物相符18、藥品必須在有效期內(nèi)使用，做到先進(jìn)先出，防止過期失效?；鶖?shù)藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，基數(shù)藥品使用后由醫(yī)師處方誰使用誰補(bǔ)充，搶救用藥應(yīng)隨時(shí)補(bǔ)充，以保持在規(guī)定的基數(shù)內(nèi)，保證隨時(shí)可用。補(bǔ)充基數(shù)時(shí)，可向藥房工作人員要求發(fā)放有外包裝的藥品，以便識(shí)別有效期。無外包裝的藥品應(yīng)詢問并清晰標(biāo)記?；鶖?shù)藥品數(shù)量有變化的，及時(shí)通知藥劑科備案。19、每月底對(duì)藥品效期進(jìn)行自查，建立藥品效期記錄本并做好登記工作。對(duì)接近有效期6個(gè)月的藥品，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系藥房予以更換，以確保藥品質(zhì)量。110、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、病區(qū)有配制專用設(shè)施111、病區(qū)藥品與配置工作場(chǎng)所環(huán)境整潔，無生活用品和其他物品。112、藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)標(biāo)簽不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。113、合格藥品區(qū)域內(nèi)無不合格藥品11、一級(jí)監(jiān)控及管理（藥品管理員）：指派一名責(zé)任心強(qiáng)，工作認(rèn)真細(xì)致、業(yè)務(wù)熟練的護(hù)師或主管護(hù)師擔(dān)任藥品管理員或質(zhì)控管理，每周負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查藥品質(zhì)量，每月底對(duì)科內(nèi)所有的藥品品種、有效期等進(jìn)行全方位的檢查，并將檢查結(jié)果登記在科組藥品檢查登記本上,對(duì)即將過期的藥品進(jìn)行文字注明。12、二級(jí)監(jiān)控及管理（科護(hù)士長(zhǎng)及二級(jí)質(zhì)控小組人員）：每月對(duì)藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理一次,每次檢查發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)反饋至護(hù)士長(zhǎng)，要求護(hù)士長(zhǎng)在一周內(nèi)分析原因、并進(jìn)行整改,在二周內(nèi)予以督促檢查整改落實(shí)情況。13、三級(jí)監(jiān)控及管理（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥械科及三級(jí)質(zhì)控小組人員）：每季度質(zhì)控1次，醫(yī)院質(zhì)控員每月隨機(jī)抽查全院藥品管理質(zhì)量,每季度將全院檢查結(jié)果匯總,評(píng)價(jià)及分析,針對(duì)存在問題提出整改措施,并負(fù)責(zé)追蹤整改落實(shí)，以促進(jìn)藥品管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。14、經(jīng)過制度化、規(guī)范化的藥品管理，使得病區(qū)藥品存放合理，無過期、失效和變質(zhì)等現(xiàn)象。11、急救藥品及耗材等有備用基數(shù)和清單。各科室急救必備的急救藥品、器械耗材須按要求配置，種類、數(shù)量、規(guī)格要保持一定基數(shù)，確保滿足臨床急救需要。12、急救器械和急救藥品嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度管理。根據(jù)急救藥品、器械耗材種類、性質(zhì)、作用機(jī)理（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）必須固定在搶救車上或?qū)Ｓ眉本裙裰付▍^(qū)域分別定位存放、編號(hào)排列，應(yīng)標(biāo)注有效期，標(biāo)記明顯，便于取放與應(yīng)急使用。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，有記錄。13、建立急救藥品基數(shù)及質(zhì)量檢查制度。急救車（急救箱）建立“２卡”、“１本”，即急救藥品一覽卡、急救醫(yī)用耗材一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。14、急救等備用藥品是按照各科室實(shí)際需要儲(chǔ)存于科室供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，要帳物相符，班班清點(diǎn)、檢查有記錄、交接班者簽全名。保持急救車（急救箱）清潔，急救藥品、設(shè)備、耗材齊全適用，用后及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充，及時(shí)檢查維修并有記錄，及時(shí)消毒，無過期物品。15、急救藥品、器械、耗材擺放時(shí)，按有效期先后順序存放，使用時(shí)按有效期先后順序，按照近期先出、先進(jìn)先出、按批號(hào)發(fā)貨的出庫使用原則使用。16、存放急救器械和急救藥品的外包裝盒標(biāo)簽應(yīng)完整、清晰，藥品、器械的名稱、規(guī)格、劑量、有效期等均應(yīng)與外包裝一致。品名、規(guī)格不一致，不允許放置于同一藥盒內(nèi)。17、護(hù)士應(yīng)熟悉搶救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保證急救物品的完好率?？剖易o(hù)理人員熟識(shí)急救藥品作用機(jī)理，熟練適用急救儀器設(shè)備。18、應(yīng)指定專人保管，每日清點(diǎn)，急救藥品每次用后須及時(shí)補(bǔ)充，如因藥劑科缺藥等特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在搶救藥品清點(diǎn)登記本上注明，并報(bào)告當(dāng)班責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，次日再次核查，以保證搶救病人用藥。19、護(hù)士領(lǐng)取急救藥品時(shí)，要核對(duì)清楚品名、規(guī)格、有效期、劑量等。使用后的器材應(yīng)隨時(shí)補(bǔ)充、消毒、滅菌。110、急救藥品、器械標(biāo)簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期失效；器材保證處于備用狀態(tài)，做到兩及時(shí)：及時(shí)檢查維修，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)報(bào)銷。111、定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標(biāo)簽與合內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。112、搶救車上的急救藥械要求設(shè)立專門的搶救藥品清點(diǎn)登記本，標(biāo)明所有急救藥械名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、有效期，使用、補(bǔ)充時(shí)間等，使用后及時(shí)補(bǔ)充完整并登記。隨時(shí)查驗(yàn)藥品種類、規(guī)格、數(shù)量、有效期是否與帳目相符，記錄并簽名。11、科室護(hù)士長(zhǎng)為所在科室藥品管理的第一責(zé)任人，各臨床科室備用基數(shù)藥品的管理工作由護(hù)士長(zhǎng)指定專人管理，負(fù)責(zé)藥品的保管、領(lǐng)取、退藥、檢查等工作，定期檢查藥品數(shù)量、質(zhì)量和有效期并記錄。監(jiān)督科室藥品管理，明確職責(zé)。每天對(duì)科室所有藥品數(shù)量進(jìn)行交接檢查，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查并每月全面檢查1次并記錄。12、定期核對(duì)檢查批號(hào)、效期、外觀質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，如有標(biāo)簽不清、變色、混濁、沉淀、污染、潮解、過期、包裝損壞或有涂改和其它可能影響藥品質(zhì)量的情況，應(yīng)停止使用，同時(shí)應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，詳細(xì)做好登記，以便及時(shí)處理。13、到期的備用藥品，應(yīng)及時(shí)列出明細(xì)表，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字后和實(shí)物一并報(bào)藥品分管領(lǐng)導(dǎo)審批后定期集中銷毀；特殊管理藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。14、基數(shù)藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，基數(shù)藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以保持在規(guī)定的基數(shù)內(nèi)，保證隨時(shí)可用。15、備用藥品的使用：按照近期先出、先進(jìn)先出原則使用。16、科室備用藥品確認(rèn)基數(shù)后科室應(yīng)建立藥品登記本，每日清點(diǎn)，班班交接并有記錄，藥品應(yīng)按藥品說明書所列貯存條件分類存放、擺放整齊、有序，嚴(yán)防藥品破損、霉變、失效。統(tǒng)一用后及時(shí)補(bǔ)充，藥品始終處于完好備用狀態(tài)。

17、各科室小藥柜所有備用藥品，只能便于