泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥-預(yù)防策略與技巧

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

張旭預(yù)防策略與技巧引言與后腹腔制備相關(guān)并發(fā)癥:①臟器損傷;②腹膜或胸膜損傷;③后腹腔外擴(kuò)張、充氣與氣腹相關(guān)并發(fā)癥:①皮下氣腫;②高碳酸血癥;③氣胸;④氣體栓塞與腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥:①血管損傷;②臟器損傷;③腹膜破裂針對(duì)上述并發(fā)癥我們應(yīng)對(duì)的策略和技巧？策略與技巧在腋后線十二肋緣下做皮膚切口，血管鉗鈍性擴(kuò)張，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示進(jìn)入正確間隙手指將腹膜自后往前推開(kāi)，進(jìn)一步用氣囊擴(kuò)大空間手指引導(dǎo)下放置其它穿刺套管以上措施可有效避免誤穿、誤擴(kuò)、出血等并發(fā)癥后腹腔的制備后腹膜腔的制備后腹腔重要解剖標(biāo)志前腹膜返折膈肌后腹膜返折腎周筋膜腰大肌后腹腔重要解剖標(biāo)志后腹腔重要解剖標(biāo)志白色絲網(wǎng)條索腎動(dòng)脈下腔靜脈下腔靜脈

腎靜脈90%以上的腎上腺腫瘤是良性病變、瘤體較小位置深、毗鄰關(guān)系復(fù)雜

疾病特點(diǎn)利用福爾馬林浸泡的尸體進(jìn)行大體解剖和斷層解剖腹腔鏡下進(jìn)行解剖重現(xiàn)和活體研究，界定“三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面、兩個(gè)血管帶”策略與技巧三個(gè)相對(duì)無(wú)血管層面

第一個(gè)無(wú)血管層面：位于腎周脂肪囊與腎周筋膜前層之間第二個(gè)無(wú)血管層面：位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與腎周筋膜后層之間

外上方血管帶第三個(gè)無(wú)血管層面：位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間

內(nèi)下方血管帶1.外上方血管帶：位于腎周筋膜和膈肌筋膜的融合處，穿過(guò)脂肪囊，包含腎上腺上動(dòng)脈2.內(nèi)下方血管帶：被脂肪囊包裹，包含腎上腺中動(dòng)脈、下動(dòng)脈外上方血管帶兩個(gè)血管帶內(nèi)下方血管帶分離第一解剖層面分離第二解剖層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間分離第三解剖層面位于腎上極實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間，主要是為了分離腎上腺的底部以利于進(jìn)一步分離腎上腺中央靜脈游離處理腎上腺中央靜脈游離頂部“吊帶”預(yù)防吻合口漏和狹窄

提高吻合質(zhì)量是防止此類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵策略與技巧

不完全離斷腎盂裁剪后壁連續(xù)加鎖邊縫合，前壁間斷縫合順行放置雙”J”管在裁剪時(shí)不完全離斷而是保留腎盂輸尿管最內(nèi)側(cè)部分，劈開(kāi)輸尿管外側(cè)壁，越過(guò)狹窄部然后將腎盂瓣下角與輸尿管劈開(kāi)處下角用4-0可吸收縫線縫合固定不完全離斷腎盂裁剪：有利于縫合和防止扭轉(zhuǎn)先將后壁連續(xù)縫合，每?jī)舍樻i邊一次，既不會(huì)因收線過(guò)緊導(dǎo)致吻合口狹窄或過(guò)松導(dǎo)致吻合口漏，又可節(jié)約時(shí)間前壁采用間斷縫合

后壁連續(xù)、前壁間斷縫合順行置管策略與技巧只阻斷動(dòng)脈,還是動(dòng)靜脈都阻斷？只阻斷動(dòng)脈時(shí)，是完全阻斷還是部分阻斷？如何控制腎蒂？用無(wú)損傷血管鉗整個(gè)夾閉腎蒂血管用“哈巴狗”分別夾閉腎動(dòng)靜脈現(xiàn)一般只用“哈巴狗”

夾閉腎動(dòng)脈，控制阻斷時(shí)