ICU 感染治療理念（學(xué)習(xí)班）

ICU感染治療理念最重要的是－拓展我們的思維自然和諧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理念資源的合理配置內(nèi)外屏障的保護(hù)整體治療原則蝴蝶效應(yīng)－不出錯(cuò)原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS如何管理一個(gè)國家？總統(tǒng)的職責(zé)：不能創(chuàng)造資源，只能合理、調(diào)配資源。實(shí)際行為：調(diào)整－－妥協(xié)。最高行為準(zhǔn)則：一切為了最廣大的群眾的利益，實(shí)際運(yùn)作中，由于社會(huì)總資源和需求之間的矛盾，各個(gè)財(cái)富分配者的利益及社會(huì)制度的不完善，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往要大打折扣?！爸未髧缗胄◆~”穩(wěn)定大于一切：國家猶如四兩壓千斤的秤砣。如何進(jìn)行有效的管理整體功能完整（財(cái)富的多少，各個(gè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)、情報(bào)），最終能否取勝主要靠的是整體功能。國防：對(duì)外、對(duì)內(nèi)（皮膚屏障、胃腸屏障）局部情況的控制：引流有效的打擊：抗菌素應(yīng)用：僅僅是全身治療感染的一小部分。抗菌素所起得作用不超過20％如何有效的控制感染整體功能完整－最終勝利的保證全身營養(yǎng)狀況:臟器功能：強(qiáng)調(diào)重要臟器功能的支持。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：穩(wěn)定高于一切，平衡一旦被打破，代價(jià)非常大，原來很少的力量就可以維持的平衡。機(jī)體的主要任務(wù)之一，就是努力的維持這種平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃腸道免疫。有效的臟器功能支持是感染最終得到控制的最重要方面。心理支持－受到越來越的醫(yī)師重視。循環(huán)、呼吸、胃腸道、腎臟。包括免疫：主要是被動(dòng)免疫。內(nèi)分泌系統(tǒng)屏障完整－控制感染最重要的部分（內(nèi)功）外屏障：國家的邊防：皮膚屏障、各種與體內(nèi)相關(guān)的管道（深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胃管、牙齒）是導(dǎo)致外源獲得性感染的基礎(chǔ)。內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民：由于胃腸道本身功能的受限，進(jìn)食的數(shù)量和質(zhì)量在危重病期間，明顯改變；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導(dǎo)粘膜完整性下降，對(duì)細(xì)菌和毒素的通透性增加）。大量廣譜抗生素（尤其是針對(duì)G-桿菌的抗生素）導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。內(nèi)屏障-危重病感染控制的核心內(nèi)屏障－院內(nèi)獲得性感染的源泉致病菌的特點(diǎn)：低毒力、高耐藥、胃腸道固有寄生菌（人群中的壞人）胃腸道血供差，（人民生活條件越低，壞人越多）正常菌群的破壞（極少數(shù)壞人的相對(duì)比例的增加）胃腸道粘膜屏障的減低（血供減少、營養(yǎng)差）真正的長城在“老百姓的心坎上”。僅僅是栽幾顆樹？治標(biāo)－局部抗生素治本：維護(hù)好胃腸道這樣的情況－社會(huì)能夠穩(wěn)定？老百姓是真正的長城外屏障－控制感染的重要因素特點(diǎn)：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥存在于皮膚、空氣中的菌群。隨著機(jī)體外屏障的破壞，迅速入侵。外屏障：所有與外界相關(guān)屏障，迅速恢復(fù)，保持嚴(yán)格無菌操作。肺功能的保護(hù)者－沐舒坦促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌－對(duì)肺泡II型細(xì)胞的功能恢復(fù)。抑止超氧化物岐化酶等一系列的抗炎、抗氧化，明顯增加呼吸系統(tǒng)的I型細(xì)胞的功能的恢復(fù)，減輕由于炎癥導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。促進(jìn)呼吸道粘液分泌物的排出，顯著促進(jìn)排痰。增加抗生素在肺內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高肺組織中抗生素濃度。在感染、ARDS時(shí)積極作用肺部感染、ARDS時(shí)，液體“干一些，明顯優(yōu)于濕一些”。增加支氣管分泌物，促進(jìn)痰液排出，在液體和肺功能之間平衡的砝碼。促進(jìn)II型細(xì)胞康復(fù)，表面活性物質(zhì)增加，分布均勻，促進(jìn)肺泡的復(fù)張。I型細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞）康復(fù)，肺臟本身通透性恢復(fù)，滲出減少大劑量的應(yīng)用是安全的，每日劑量可達(dá)到1000mg。常規(guī)90mgQid引流、清創(chuàng)—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清創(chuàng)：局部壞死組織，或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足。更多打的是情報(bào)抗生素－精確打擊的有力武器情報(bào)準(zhǔn)確。既往的經(jīng)驗(yàn)－經(jīng)驗(yàn)性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好?？股兀_打擊的有力武器情報(bào)準(zhǔn)確。既往的經(jīng)驗(yàn)－經(jīng)驗(yàn)性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好。致病菌感染的特點(diǎn)院外獲得性感染：存在于與體表相接觸的腔隙（外屏障），為低耐藥、毒力相對(duì)強(qiáng)、非條件致病菌：（G＋球菌、部分G－桿菌）。院內(nèi)獲得性感染：多為抗生素誘導(dǎo)的、部分為存在于胃腸道（內(nèi)屏障）高耐藥、低毒力的條件致病菌：（G－桿菌、部分G＋球菌、真菌）?？股刂委熌康念A(yù)防：皮膚切口，及深部組織隨后可能發(fā)生的肺部和其它組織的感染治療：皮膚切口的感染肺部感染其它相關(guān)器官的感染預(yù)防淺部組織感染（切口）①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）①單純預(yù)防深部組織感染（切口）部分為相應(yīng)血行感染和遠(yuǎn)隔臟器的感染。牙齒、鼻竇炎、咽炎。糖尿病導(dǎo)致的皮膚感染灶。多臟器不全時(shí)的胃腸道的菌群失調(diào)和菌群移位。應(yīng)具體情況具體分析，一般情況下，仍以G＋需氧菌和部分G－桿菌為主，厭氧菌感染的很少，除非同時(shí)合并大量的嚴(yán)重的需氧菌的混合感染。合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長期應(yīng)用呼吸機(jī)等。致病菌來源：多為胃腸道的細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。屬醫(yī)源性獲得性感染，以G－桿菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長期應(yīng)用呼吸機(jī)等。致病菌來源：多為胃腸道的細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。屬醫(yī)源性獲得性感染，以G－桿菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。感染－是全身功能的綜合表現(xiàn)感染僅僅是“表相”是全身多臟器功能不全的結(jié)果。其實(shí)質(zhì)是多層次的矛盾的激化的結(jié)果透過現(xiàn)象看本質(zhì)。決不能一看到“感染”就是抗生素。危重病和單一器官的感染第1周（3～5天）：院外獲得性致病菌：G＋球菌和部分G－桿菌為主的低毒力，較敏感的致病菌為主，一代頭胞即可。第2~3周：胃腸道細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌毒素的直接移位導(dǎo)致。細(xì)菌為醫(yī)源性獲得性G－桿菌：綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌為主的條件致病菌，抗生素以三代頭胞、氨基糖甙類、喹諾酮類、碳?xì)涿赶╊悶橹?。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為主。第3～4周：菌群：G＋菌（多為MRSE、凝固酶陰性葡萄球菌）部分同時(shí)合并有G－桿菌的混合感染。抗生素為G＋（萬古霉素）＋抗G－條件致病菌。第4～6周：菌群：真菌（念珠菌）細(xì)菌混合感染，細(xì)菌依據(jù)其藥敏結(jié)果而定。僅為念珠菌－－氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑＋二性霉素B治療。New?Better?經(jīng)驗(yàn)性與目的性治療目的性治療？經(jīng)驗(yàn)性治療？建立在本單位和國內(nèi)外同一種細(xì)菌對(duì)不同抗菌素的敏感發(fā)生率的流行病調(diào)查基礎(chǔ)上。決不等同與某個(gè)人的有限的病例經(jīng)驗(yàn)。99-05年G-桿菌的分布99-05大腸桿菌藥敏99-05陰溝桿菌藥敏99-05年不動(dòng)桿菌藥敏

99-05綠膿桿菌藥敏99-05肺炎克雷伯藥敏中心靜脈留置時(shí)間與致病菌檢出率

導(dǎo)管尖端感染導(dǎo)管尖端定居皮下段陽性≥5天（32/77）4