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文檔簡介
Q/LB.□XXXXX-XXXXII
（資料性）
安全評(píng)估報(bào)告（參考格式）報(bào)告編號(hào)：老舊曳引驅(qū)動(dòng)乘客電梯安全評(píng)估報(bào)告設(shè)備名稱：注冊代碼：使用登記證號(hào)：使用單位：委托單位：評(píng)估日期：（印刷評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱）
報(bào)告編號(hào)：注意事項(xiàng)。現(xiàn)任何，本評(píng)估建議中涉及的相關(guān)項(xiàng)目和結(jié)論都不再適用。5．使用單位、維保單位應(yīng)當(dāng)對(duì)所提供資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。評(píng)估機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：報(bào)告編號(hào)：一、評(píng)估依據(jù)二、基本概況三、基本信息基本參數(shù)使用地點(diǎn)制造單位型號(hào)產(chǎn)品編號(hào)制造日期額定載重量Kg額定速度m/s層站門數(shù)層站門原制造廠是否存在電梯配置信息反繩輪材料懸掛裝置類型及規(guī)格緩沖器類型制動(dòng)器類型UCMPACOP轎門防扒措施單元電梯臺(tái)數(shù)臺(tái)平均層高m單層運(yùn)行時(shí)間s正常開關(guān)門時(shí)間s地面以上層數(shù)層使用場所每層戶數(shù)戶戶型1每層戶型1數(shù)量戶型2每層戶型2數(shù)量戶型3每層戶型3數(shù)量電梯使用信息注冊代碼/使用登記證號(hào)使用單位類型維保單位原廠維保維保單位星級(jí)近2年96333困人次數(shù)制動(dòng)試驗(yàn)日期監(jiān)督檢驗(yàn)日期監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)上次定期檢驗(yàn)日期定期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)重大修理/改造時(shí)間重大修理/改造單位四、評(píng)估使用的儀器設(shè)備五、評(píng)估方法六、評(píng)估內(nèi)容、得分序號(hào)類別項(xiàng)目得分七、安全評(píng)估結(jié)果八、評(píng)估建議安全評(píng)估人員：日期：審核人員：日期：簽發(fā)人員：日期：（評(píng)估機(jī)構(gòu)印章）
參考文獻(xiàn)[1]江蘇省老舊住宅電梯安全評(píng)估及隱患整治辦法蘇市監(jiān)[2024]71號(hào)[2]特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)規(guī)則
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