動態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用

動態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用北京大學人民醫(yī)院心臟中心

張海澄一般人群中的發(fā)生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.流行病學情況OSAHS在特定疾病人群中的發(fā)病率特殊人群OSAHS發(fā)生率肢端肥大癥42.6%甲狀腺功能減退癥52%高血壓33％腦卒中69%食管反流病30%COPD10%OSAHS與心血管病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍；OSA是CAD的獨立危險因素，AHI>11患有冠心病的OR值為1.27；OSA是高血壓的獨立危險因素，AHI>30患有高血壓的校正的OR值1.37；AHI>11同AHI<1.5相比，在調(diào)整了所有混雜因素后（包括高血壓），患心血管病的機會增加42%。OSAHS與高血壓高血壓患者約30%合并OSAHSOSAHS患者約45%～48%合并高血壓Wisconsin睡眠研究，1069例患者，隨訪4－8年，AHI>30患高血壓的OR值3.1，AHI>15患高血壓的OR值2.89OSAHS與冠心病CAG確診冠心病患者408名，隨訪5年OSAHS（+）發(fā)生心腦血管事件危險性增加70%病例對照研究OSAHS伴MI患者：OR值4.1～4.5夜間ST段改變常伴有OSAHSSAHS與CHF穩(wěn)定性心衰伴SAHS的存活CPAP治療CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患SAS的高危人群“高?！比巳篊HF冠心病難治性高血壓中風或TIA病史鼻／喉有病變者超重和打鼾者圍絕經(jīng)期婦女用以篩選的問卷斯坦福問卷／柏林問卷Epworth睡眠量表睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀010203040506070呼吸暫停白天嗜睡疲勞失眠其他打鼾肢體活動其他行為異常惡夢癲癇性欲減退夜間憋氣％腦電圖EEG眼動圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運動Movement氧飽和度SaO2呼吸氣流Airflow鼾聲Snoring多導儀睡眠呼吸監(jiān)測指標應用Holter初篩OSAHS的方法應用心率變異性進行OSAHS定性初篩應用心電圖推導的呼吸曲線進行OSAHS定量初篩

第一部分應用動態(tài)心電圖心率變異性進行OSAHS定性初篩應用HRV定性初篩OSAHS心率的變化是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互拮抗、共同作用的結(jié)果OSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復的血氧失飽和發(fā)作可導致心率和HRV的顯著改變SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常對照睡眠呼吸暫?；颊撸ǘ〩RV頻域指標異常的呼吸形態(tài)會導致HRV的顯著增大，尤其是可引起極低頻（VLF）能量的增加（三）分時段RR間期柵欄圖我們的研究發(fā)現(xiàn)，應用分時段RR間期柵欄圖也可幫助識別可疑的OSAHS患者SleepApneaSleepApneaEpisodeat4:00（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較比賽分為兩部分：第一部分應用參賽者自己選定的算法對35份單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄（濾波100Hz）作出有或無OSAHS的診斷第二部分對35份單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄中的呼吸暫停事件逐一進行標記（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較13種算法中：前4種算法在第一部分競賽中的診斷正確率高達100％在第二部分競賽中前2種算法高達92％，前8名均在85％以上其中以HRV頻域分析最為優(yōu)秀（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較研究方法95例患者48例47例OSAS(+)OSAS(-)34例14例男女25例22例男女52±15(12～76)歲28.73±3.99kg/m237±17(12～67)歲23.21±3.61kg/m2

研究方法測量體重、身高、血壓，計算體重指數(shù)(BMI)多導睡眠分析儀(PSG)行整夜睡眠監(jiān)測的同時，同步進行Holter檢查雙方通過各自的診斷標準作出OSAS陽性與陰性的診斷，最后開盲、分析時域指標晝／夜SDNN差值，閾值>11。晝／夜SDNN指數(shù)差值，閾值>20。晝／夜rMSSD差值，閾值>13。頻域指標全天/夜晚總功率差值，閾值>500全天/夜晚VLF差值，閾值>400VLF占總功率的百分比，閾值>70%晝／夜LF差異，閾值>70%晝／夜LF／HF差值，閾值>0.5%其它參考指標室性心律失常，閾值>10/h。晝／夜QTc差異，閾值>20ms。睡眠QTc改變，閾值>40ms。平均心率，閾值>72bpm。睡眠心率變化大于15bpm，閾值>30次結(jié)果HRV時域分析指標中，PNN50、△[晝/夜]SNDD指數(shù)兩項指標較其他指標敏感頻域分析指標中，OSAS組平均夜間總功率、VLF、LF、LF／HF均顯著高于無OSAS組（P<0.05）△[晝/夜]總功率、△[晝/夜]VLF及△[晝/夜]LF也大于OSAS組（P<0.05）結(jié)論臨床上篩選可疑的OSAS患者時，HRV頻域指標比時域指標敏感用Holter作為篩選OSAS的一種簡便、快捷的輔助工具有一定的臨床應用價值研究對象選擇2004年4月～2005年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠門診就診的120例患者其中男性101例，女性19例，年齡46±15.01（9～77）歲，體重指數(shù)28.63±4.23kg/m2均無冠心病、心肌梗塞及糖尿病病史研究方法對所有的研究對象同時進行>7hPSG監(jiān)測及24小時動態(tài)心電圖記錄。同時分析PSG結(jié)果及心率變異性SAHS（-）白天HRV時域SAHS（+）白天HRV時域SAHS（-）夜間HRV時域SAHS（+）夜間HRV時域SAHS（-）白天HRV頻域SAHS（+）白天HRV頻域SAHS（+）夜間HRV頻域SAHS（-）夜間HRV頻域SAHS(+)與SAHS(-)患者HRV各指標夜間與白天查指標差值比較

研究指標SAHS（+）SAHS（-）tpSDNN夜-SDNN晝13.11±83.61-6.86±27.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi晝25.43±27.286.16±14.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi晝-91.87±666.77-20.10±31.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD晝13.83±19.8812.02±18.67-.45.655PNN50夜-PNN50晝8.78±9.8911.78±13.731.32.191TP夜-TP晝7159.12±37351.891239.76±2178.87-.89.373ULF夜-ULF晝2852.16±27172.90-1.60±279.49-.59.555VLF夜-VLF晝3330.41±10358.21830.40±1353.42-1.36.177LF夜-LF晝676.36±1162.30-34.34±365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72±399.54445.82±01.571.49.140VLF/TP夜–VLF/TP晝3.28E-0±2.121.55E-02±8.66E-02-.75.457LF/HF夜–LF/HF晝-0.42±2.51-1.60±1.61-2.48.015*通過ROC曲線尋找臨界點

圖1SDNNi夜-SDNNi晝（紅色）、LF夜-LF晝（綠色）、LF/HF夜–LF/HF晝（蘭色）單獨診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.731、0.759、0.661通過ROC曲線尋找臨界點臨界點SDNNi夜-SDNNi晝＝6.92，診斷的敏感性73.9%、特異性59.4%。臨界點LF夜-LF晝=37.55，診斷的敏感性78.4%、特異性68.7%。臨界點LF/HF夜–LF/HF晝=-0.77，診斷的敏感性56.8%、特異性81.2%。聯(lián)合三項指標診斷SAHS

圖2SDNNi夜-SDNNi晝、LF夜-LF晝、LF/HF夜–LF/HF晝?nèi)椫笜寺?lián)合診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.765

結(jié)論夜/晝SDNNi值、夜/晝LF值、夜/晝LF/HF值可以作為初篩OSAHS的聯(lián)合指標閾值分別設定為：夜/晝SDNNi差值>6.92，夜/晝LF差值>37.55夜/晝LF/HF差值>-0.77第三部分應用動態(tài)心電圖推導的呼吸曲線進行OSAHS定量初篩

一、心電圖推導的呼吸曲線

ECG-derivedrespiratorysignals,EDR1984年Guilleminault最早報告OSAHS患者存在心率的周期性變化1985年Moody等報告EDR的方法學經(jīng)胸體表記錄的心電圖受到電極與心臟相對位置變化的影響，也與經(jīng)胸電阻抗密切相關伴隨呼吸運動胸廓的張弛可使記錄電極與心臟的相對位置發(fā)生改變，而隨呼吸運動肺含氣量的變化也使經(jīng)胸電阻抗發(fā)生相應改變這些改變會引起記錄心電圖QRS振幅的上下波動，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移計算呼吸頻率呼吸振幅還與潮氣量擬合良好，可據(jù)此反映呼吸運動的深淺和呼吸暫停ECGEDRRes（三）應用EDR診斷OSAHS（三）應用EDR診斷OSAHS診斷方法：首先根據(jù)呼吸曲線趨勢圖找出異常部分，然后逐段分析診斷標準：7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上，或AHI≧5次/h記錄儀自動記錄43.5秒的呼吸暫停1小時（下午4PM－5PM）1小時（夜間3AM－4AM）21小時1小時（夜間5AM－6AM）17分鐘（D圖局部放大）（四）EDR診斷OSAHS的局限性SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性陽性預測值陰性預測值診斷符合率

（n=88)(n=32)(%)(%)(%)(%)(%)EDR分析77(真75,假2)43(真30,假13)85.293.897.4%

69.8%

87.5我們的初步研究結(jié)果自動軟件分析能力有待提高

應用darwin軟件不同靈敏度對SAHS初篩診斷的結(jié)果軟件設定SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性陽性預測值陰性預測值診斷符合率靈敏度值(n=60)(n=20)(%)(%)(%)(%)(%)靈敏度75%20(真16,假4)60(真16,假44)26.780.080.026.740.0靈敏度87.5%44(真33,假11)36(真9,假27)55.045.075.025.052.5靈敏度100%66(真53,假13)14(真7,假7)88.335.084.150.075.0動態(tài)心電圖評價CPAP治療結(jié)果

SAHS(陽性)SAHS(陰性)敏感性特異性診斷符合率

(n=3)(n=11)(%)(%)(%)EDR2(真1,假1)12(真10,假2)3