醫(yī)學(xué) 心肌梗死(MI)學(xué)習(xí)課件

心肌梗死（MI）心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進(jìn)行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰[病因和發(fā)病機(jī)制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進(jìn)一步急劇減少或中斷>1h心肌梗死常見誘發(fā)血供進(jìn)一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴(yán)重心律失常3、左室負(fù)荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成[病理]一、血管病變血管狹窄>75%以上，單支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前組乳頭肌LCX：LV高側(cè)壁、膈面，LARCA：LV膈面、后間隔、RV，SAN，AVN二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點(diǎn)：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛4、心律失常（見于75~95%）24h內(nèi)常見

前壁MI：室性；當(dāng)伴AVB時(shí)表明梗死面廣，病情重下壁：傳導(dǎo)阻滯警告性室性心律失常，當(dāng)有以下表現(xiàn)時(shí)：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細(xì)速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴(kuò)張

6、心力衰竭原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當(dāng)右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降三、體征1、心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血2、動態(tài)性改變數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8二、放射性核素：TC——壞死心肌結(jié)合——熱點(diǎn)TI——與正常心肌結(jié)合——冷點(diǎn)三、UCG：作用：了解室壁運(yùn)動，左室功能乳頭肌功能，室壁瘤四、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、WBC增高，ESR增快游離脂肪酸增高2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高心肌標(biāo)記物及動態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~12小時(shí)24小時(shí)5~12天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天CPK6小時(shí)24小時(shí)3~4天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周[并發(fā)癥]1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、

V栓塞：肺動脈栓塞4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復(fù)后再次抬高UCG，心室造影——確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周~數(shù)月，反復(fù)發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機(jī)制：機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)[治療]原則：保護(hù)和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護(hù)（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵(lì)下床活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注嗎啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療可極為有效地緩解疼痛三、再灌注治療發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預(yù)后1、溶栓療法：靜脈：尿激酶，20萬靜推，100~150萬靜滴（30分鐘內(nèi)）冠脈：4萬推入，30~50萬（30~60分鐘）目前不主張。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30分）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時(shí)，但來院時(shí)ST段仍抬高6、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害7、半年內(nèi)有腦血管病史再通指標(biāo)一、直接指標(biāo)冠狀動脈造影二、間接指標(biāo)1、ECG上ST段抬高于2小時(shí)內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小時(shí)）2、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)

（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補(bǔ)救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復(fù)律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學(xué)障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律五、控制休克

補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

六、心衰處理參見心衰治療

七、其他處理：促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝、極化液療法

β-阻滯劑，CCB，ACEI，

抗凝療法右室梗死的處理右室MI+低血壓，無左心衰表現(xiàn)時(shí)1.擴(kuò)容——24小時(shí)補(bǔ)液量3~6L——PWP達(dá)15~18mmHg2.禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物[AlthoughvolumeloadingisacriticalfirststepinthemanagementofhypotensionassociatedwithRVischemia,inotropicsupport(inparticular,dobutaminehydrochloride)shouldbeinitiatedpromptlyifcardiacoutputfailstoimproveafter0.5to1Loffluidhasbeengiven.][預(yù)后]

無并發(fā)癥——較好有并發(fā)癥——較差[預(yù)防]

預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預(yù)防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療AHA關(guān)于MI的

新診斷標(biāo)準(zhǔn)（00年9月）1、急性MI：1）（1）各種心肌標(biāo)記物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步下降；（2）同時(shí)至少具備下述一種者：①典型的心肌缺血損傷癥狀；②ECG出現(xiàn)病理性Q波③缺血性ST改變；④最近作過再灌注治療2）病理學(xué)證實(shí)急性心肌梗死2、確立MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①病理學(xué)發(fā)現(xiàn)有心肌壞死；②系列ECG出現(xiàn)新的病理性Q波。新定義沒有建議查總CK、轉(zhuǎn)氨酶和LDH新標(biāo)準(zhǔn)使許多原不能診斷的MI而及早做出診斷1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。

1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時(shí)期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》，注重實(shí)證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯(cuò)誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時(shí)珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個(gè)世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個(gè)哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DN