臨床常見心電圖的判讀

臨床常見心電圖的判讀演講人：日期：目錄CATALOGUE心電圖基礎(chǔ)知識(shí)心律失常心電圖判讀心肌缺血與梗死心電圖判讀藥物與電解質(zhì)紊亂心電圖判讀心臟起搏器與心電圖判讀其他特殊類型心電圖判讀01心電圖基礎(chǔ)知識(shí)PART心電圖的原理心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化圖形的技術(shù)。心電圖的組成心電圖由P波、QRS波群、T波等波形組成，反映心臟電活動(dòng)的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程。心電圖原理及組成心電圖波形與間期P波代表心房除極的電位變化，形態(tài)鈍圓，時(shí)限<0.12秒。QRS波群代表心室除極的電位變化，是心電圖中最顯著的波，包括Q波、R波和S波。T波代表心室復(fù)極的電位變化，形態(tài)兩肢不對(duì)稱，前半部斜度較平緩，而后半部斜度較陡。間期P-R間期代表心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間，正常范圍為0.12-0.20秒。通過測(cè)量R-R間期（或P-P間期）求出心率，即60除以R-R間期（或P-P間期）的秒數(shù)。心率計(jì)算成人正常心率為60-100次/分鐘。正常心率范圍心率計(jì)算方法胸導(dǎo)聯(lián)將電極放置于胸壁特定部位，記錄心臟電活動(dòng)的電位變化，包括V1-V6導(dǎo)聯(lián)。肢體導(dǎo)聯(lián)包括I、II、III、aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)，是將電極放置于四肢末端，記錄心臟電活動(dòng)的電位差。加壓肢體導(dǎo)聯(lián)將肢體導(dǎo)聯(lián)的電極進(jìn)行加壓，以增強(qiáng)心電圖的信號(hào)，包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)。常見心電圖導(dǎo)聯(lián)02心律失常心電圖判讀PART竇性心律失常竇性心動(dòng)過速心率>100次/分，常見于運(yùn)動(dòng)、興奮、發(fā)熱、甲亢等。02040301竇性心律不齊竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，P-P間期差異>0.12s，常見于青少年，一般無需治療。竇性心動(dòng)過緩心率<60次/分，常見于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)及甲減等。竇性停搏在規(guī)律的竇性心律中，偶爾出現(xiàn)一次竇性停搏，若時(shí)間較長(zhǎng)且無逸搏發(fā)生，可引起暈厥等癥狀。房性心律失常房性早搏P波提前發(fā)生，形態(tài)與竇性P波不同，多發(fā)生在正常人，一般無需治療。房性心動(dòng)過速心房率通常在100-250次/分，P波形態(tài)異常，多見于器質(zhì)性心臟病、肺部疾病等。心房撲動(dòng)P波呈規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，頻率常為250-300次/分，多見于器質(zhì)性心臟病。心房顫動(dòng)P波消失，代之以f波，頻率約350-600次/分，常見于器質(zhì)性心臟病。室性心律失常室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無相關(guān)的P波，多發(fā)生在正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者。室性心動(dòng)過速連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏，心室率通常在100-250次/分，常見于心臟病患者。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)時(shí)，QRS波群和T波分辨不清，代之以正弦波形的大波；心室顫動(dòng)時(shí)，QRS-T波群完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動(dòng)波。交界性逸搏及逸搏心律當(dāng)竇房結(jié)或心房?jī)?nèi)的激動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或延遲時(shí)，交界區(qū)作為起搏點(diǎn)控制心室，連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的交界性逸搏，稱為交界性逸搏心律。交界性早搏提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性QRS波群相似，可逆行P波，多見于器質(zhì)性心臟病患者。交界性心動(dòng)過速連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的交界性早搏，心室率多為100-150次/分，常見于心肌炎、心肌病等。交界性心律失常03心肌缺血與梗死心電圖判讀PART心肌缺血時(shí)，心電圖上常表現(xiàn)為ST段壓低，壓低程度可反映心肌缺血的嚴(yán)重程度。ST段壓低心肌缺血還會(huì)引起T波倒置，即T波方向與正常相反。T波倒置心肌缺血時(shí)，心電圖還會(huì)出現(xiàn)一些其他心肌缺血性改變，如QT間期延長(zhǎng)、U波等。心肌缺血性改變心肌缺血心電圖表現(xiàn)010203心肌梗死心電圖演變過程超急性期心肌梗死發(fā)生后，心電圖上首先出現(xiàn)的是超急性期改變，主要表現(xiàn)為T波高聳。急性期隨著心肌梗死的發(fā)展，心電圖進(jìn)入急性期，此時(shí)ST段明顯抬高，呈弓背向上型，T波倒置逐漸加深。近期期心肌梗死近期，心電圖主要表現(xiàn)為ST段逐漸回降至基線，T波倒置逐漸變淺。陳舊期心肌梗死進(jìn)入陳舊期后，心電圖上留下永久性Q波或QS波，T波可恢復(fù)正常或呈永久性倒置。心電圖上表現(xiàn)為V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前壁心肌梗死心電圖上表現(xiàn)為V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。前間壁心肌梗死01020304心電圖上表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。下壁心肌梗死心電圖上表現(xiàn)為I、aVL、V?、V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。側(cè)壁心肌梗死心肌梗死定位診斷心肌梗死后可出現(xiàn)各種心律失常，如室性期前收縮、室上性心動(dòng)過速等。心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭時(shí)，心電圖上可出現(xiàn)ST段降低、T波平坦或倒置等改變。心肌梗死引起心源性休克時(shí)，心電圖上可出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)、ST段降低等改變。心肌梗死導(dǎo)致心室破裂時(shí)，心電圖上可出現(xiàn)電-機(jī)械分離現(xiàn)象，即無脈搏和心音，但心電圖仍有心電活動(dòng)。心肌梗死并發(fā)癥心電圖心律失常心力衰竭心源性休克心室破裂04藥物與電解質(zhì)紊亂心電圖判讀PART通過抑制心肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度升高，從而使心肌細(xì)胞的靜息電位負(fù)值增大，興奮性降低。洋地黃藥物作用機(jī)制可能出現(xiàn)各種心律失常，如室性期前收縮、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速伴房室傳導(dǎo)阻滯等，也可能出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等。洋地黃中毒心電圖表現(xiàn)洋地黃類藥物對(duì)心電圖影響Ⅱ類抗心律失常藥物主要作用于心肌細(xì)胞膜上的β受體，通過抑制β受體減少兒茶酚胺對(duì)心臟的興奮作用，從而減慢心率和降低心肌耗氧量。Ⅳ類抗心律失常藥物主要作用于心肌細(xì)胞膜上的鈣通道，阻滯鈣離子內(nèi)流，抑制心肌收縮力，減慢心臟傳導(dǎo)速度。Ⅲ類抗心律失常藥物主要作用于心肌細(xì)胞膜上的鉀通道，阻滯鉀離子外流，延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。Ⅰ類抗心律失常藥物主要作用于心肌細(xì)胞膜上的鈉通道，阻滯快鈉內(nèi)流，減慢心肌傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期?？剐穆墒СＫ幬飳?duì)心電圖影響高鉀血癥心電圖表現(xiàn)血清鉀濃度升高，心電圖可出現(xiàn)T波高尖、基底變窄，雙峰T波，QT間期縮短，甚至出現(xiàn)“帳篷狀”T波等。低鉀血癥心電圖表現(xiàn)血清鉀濃度降低，心電圖可出現(xiàn)T波低平、倒置，ST段下移，QT間期延長(zhǎng)，U波明顯等。高鉀血癥與低鉀血癥心電圖表現(xiàn)鈣離子紊亂心電圖表現(xiàn)血鈣濃度升高時(shí)，心電圖可出現(xiàn)QT間期縮短，房室傳導(dǎo)阻滯等；血鈣濃度降低時(shí)，心電圖可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。鎂離子紊亂心電圖表現(xiàn)血鎂濃度降低時(shí)，心電圖可出現(xiàn)ST段下移、T波低平等；血鎂濃度升高時(shí)，心電圖可出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)、QRS波增寬等。其他電解質(zhì)紊亂心電圖改變05心臟起搏器與心電圖判讀PART起搏器通過發(fā)放一定頻率的脈沖電流，刺激心臟，引起心臟收縮與舒張，從而維持正常的心臟節(jié)律和血液循環(huán)。起搏器工作原理根據(jù)使用需求，起搏器可分為單腔起搏器、雙腔起搏器、雙室同步起搏器、頻率應(yīng)答起搏器等類型。起搏器類型起搏器工作原理及類型在心電圖上表現(xiàn)為起搏刺激信號(hào)和其后的心室或心房去極化波。起搏信號(hào)起搏心律整齊，頻率穩(wěn)定，不受自主神經(jīng)影響。起搏節(jié)律指能引起心臟有效收縮的最低起搏電壓或電流強(qiáng)度。起搏閾值起搏心電圖基本特征010203包括電池耗竭、電路故障、電極脫落等，可導(dǎo)致起搏失效。起搏器故障如起搏器綜合征、心室融合波等，需要及時(shí)識(shí)別與處理。起搏器介導(dǎo)性心律失常起搏器感知心臟自身電信號(hào)異常，導(dǎo)致起搏器異常放電或抑制。感知異常起搏器功能異常心電圖識(shí)別術(shù)后隨訪定期檢測(cè)起搏器功能，包括起搏閾值、感知功能、電池狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。程控調(diào)整根據(jù)患者病情及起搏器工作情況，適時(shí)調(diào)整起搏器參數(shù)，如起搏頻率、輸出能量、感知靈敏度等，以達(dá)到最佳治療效果。起搏器術(shù)后隨訪和程控06其他特殊類型心電圖判讀PART預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)PR間期縮短<0.12秒，表明心房到心室之間存在附加傳導(dǎo)通路。QRS波增寬QRS波時(shí)間≥0.12秒，表示心室肌除極時(shí)間延長(zhǎng)。預(yù)激波（δ波）在QRS波起始部分出現(xiàn)的頓挫、尖銳的波形，代表心室提前激動(dòng)。ST-T改變繼發(fā)于QRS波之后的ST段和T波常呈相反方向改變。Brugada綜合征心電圖特點(diǎn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高呈現(xiàn)“穹窿型”或“馬鞍型”抬高，通常>0.2mV。ST-T改變ST段之后T波常呈對(duì)稱性倒置。QRS波形態(tài)改變V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS波常呈不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。動(dòng)態(tài)心電圖變化不同時(shí)間、不同狀態(tài)（如發(fā)熱、藥物影響）下心電圖表現(xiàn)可能不同。QT間期延長(zhǎng)QT間期超過正常范圍上限，常用Bazett公式計(jì)算校正QT間期（QTc），QTc>0.44秒為延長(zhǎng)。T波形態(tài)改變T波常變得寬大、切跡、雙峰或倒置。U波出現(xiàn)U波常變得明顯、增寬，可與T波融合形成“駝峰狀”波形。心律失常易引發(fā)室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等惡性心律