肺癌疾病研究報(bào)告

肺癌疾病研究匯報(bào)疾病別名：支氣管癌所屬部位：胸部就診科室：腫瘤科,外科,呼吸內(nèi)科,心胸外科病癥體征：痰中帶血絲，體重減輕，咯血疾病簡(jiǎn)介：肺癌是什么？肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌，近50年來(lái)許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(zhǎng)期大量吸紙煙是肺癌的一種重要致病原因，數(shù)年吸紙煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4～10倍，都市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高，這也許與大氣污染和煙塵中具有致癌物質(zhì)有關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)不吸煙，并加強(qiáng)都市環(huán)境衛(wèi)生工作癥狀體征：肺癌有哪些癥狀？肺癌的臨床體現(xiàn)與癌腫的部位、大小、與否壓迫、侵及鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等狀況有親密關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng),常出現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流,繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。另一種常見(jiàn)的癥狀是血痰,一般為痰中帶血點(diǎn)、血絲或間斷少許咯血;有些病人雖然出現(xiàn)一兩次血痰對(duì)診斷也具有重要參照價(jià)值。有的病人由于腫瘤導(dǎo)致較大支氣管阻塞，可以出現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等癥狀。晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),可以產(chǎn)生：①壓迫或侵犯膈神經(jīng),引起同側(cè)膈肌麻痹。②壓迫或侵犯喉返神經(jīng),引起聲帶麻痹聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難。⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等,產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙,同側(cè)上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內(nèi)陷,面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。少數(shù)肺癌,由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì),臨床上展現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如骨關(guān)節(jié)綜合征(杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后也許消失?；?yàn)檢查：肺癌要做什么檢查？肺癌的檢查1、胸部透視及攝片，可見(jiàn)多變的圓形陰影及肺炎、肺不張、胸腔積液等。胸部斷層X(jué)線片、CT及MRI檢查，可理解腫瘤的大小與肺葉、肺段、支氣管的關(guān)系。必要時(shí)可進(jìn)行支氣管碘油造影。肺癌的檢查2、反復(fù)痰中查癌細(xì)胞，可獲陽(yáng)性成果，有確診價(jià)值。肺癌的檢查3、支氣管鏡檢查，可直接觀測(cè)病變狀況，同步可取活組織病理檢查及取支氣管分泌物涂片查癌細(xì)胞。肺癌的檢查4、肺穿刺定位精確者，穿刺物涂片檢查一般可獲得陽(yáng)性成果，有確診價(jià)值。肺癌的檢查5、淺表淋巴結(jié)穿刺或活檢：當(dāng)肺部病變尚待證明的肺癌或伴有上縱隔增寬時(shí)，可作頸、鎖骨上可捫及之淋巴結(jié)、皮下可疑腫塊，及其他部位可疑癌性淋巴結(jié)穿刺抽吸細(xì)胞檢查或摘取活檢，以獲得病理組織學(xué)確實(shí)診。鑒別診斷：肺癌的診斷措施肺癌的診斷措施有諸多多，但不是每個(gè)病人都要做完這些檢查，要根據(jù)病人的實(shí)際狀況進(jìn)行檢查。重要包括：胸部X線檢查、胸部CT、磁共振顯像、痰細(xì)胞檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、數(shù)字減影血管造影、血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。臨床上還需鑒別某些輕易和肺癌相混淆的病證。肺結(jié)核病有咳嗽、痰血、胸痛、潮熱等癥狀，經(jīng)痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效。肺炎病一般發(fā)病較快，全身癥狀比較明顯，經(jīng)抗菌治療后，癥狀消失和病變吸取也較快。此外，還應(yīng)與肺膿腫、肺炎性假瘤、縱隔腫瘤、支氣管液囊腫和肺動(dòng)靜脈瘤等加以鑒別。并發(fā)癥：肺癌的并發(fā)癥有哪些？肺癌手術(shù)后常易發(fā)生某些并發(fā)癥，其形成與患者機(jī)體自身的原因和手術(shù)范圍、方式有親密關(guān)系。常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥及防治措施如下：(1)呼吸道并發(fā)癥：如痰液潴留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有慢性支氣管炎、肺氣腫者發(fā)病率較高。因手術(shù)后傷口疼痛，患者不能做有效咳嗽，痰液留積導(dǎo)致氣道阻塞、肺不張、呼吸功能不全。防止在于病員能充足理解和合作，積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，手術(shù)后鼓勵(lì)督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰，必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰或支氣管鏡吸痰。并發(fā)肺炎者應(yīng)積極抗炎治療，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，常需機(jī)械輔助呼吸。(2)手術(shù)后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺：其發(fā)病率很低。手術(shù)后血胸是一種后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，須緊急救治，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)再次剖胸止血。肺部手術(shù)時(shí)，支氣管或肺內(nèi)分泌物污染胸腔而至膿胸。此時(shí)除選擇有效抗生素治療外，及時(shí)而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要。效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流。肺切除術(shù)后支氣管殘端癌存留，低蛋白血癥及手術(shù)操作不妥等可致手術(shù)后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管。近年來(lái)此類并發(fā)癥的發(fā)生已大為減少。(3)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：年老體弱、手術(shù)中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有手術(shù)后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。對(duì)于老年病員，手術(shù)前已經(jīng)有心臟疾患，心功能低下者手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。手術(shù)者注意操作輕柔。手術(shù)后保持呼吸道暢通及充足給氧，親密觀測(cè)血壓、脈搏變化，及時(shí)補(bǔ)充血容量。手術(shù)后輸液速度應(yīng)慢速、均衡，防止過(guò)快、過(guò)量誘發(fā)肺水腫。同步作心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)病情及時(shí)處理。老年病員常伴有隱性冠心病，手術(shù)創(chuàng)傷的多種刺激可促使其急性發(fā)作，但在臨床師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和及時(shí)處理下是可以轉(zhuǎn)危為安的。治療用藥：肺癌的藥物治療中藥目前治療癌癥的意義也十分重大，尤其是對(duì)通過(guò)西醫(yī)治療后的患者，常會(huì)伴有食欲不佳或厭食的現(xiàn)象，尤其需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以盡快恢復(fù)體力。由于營(yíng)養(yǎng)可以影響到機(jī)體多種防御功能的運(yùn)作，對(duì)癌細(xì)胞與否增殖、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移也有一定作用。肺癌的外科治療肺癌的治療措施中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主導(dǎo)，根據(jù)不一樣期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細(xì)胞肺癌的治療的指征，方案有待臨床實(shí)踐不停修正完善。有關(guān)肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國(guó)內(nèi)有報(bào)道三年生存率為40％～60％；五年生存率為22．9％～44．3％，手術(shù)死亡率在3％如下。(一)病例選擇具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對(duì)象。1，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等。2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如積極脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。3．無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。4．無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。5．無(wú)重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。具有如下條件者，一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作深入檢查治療：(1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。(2)小細(xì)胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。(3)x線所見(jiàn)除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。(二)剖胸探查術(shù)指征凡無(wú)手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)詳細(xì)狀況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超過(guò)可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。(三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義1．姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)證明)，或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀測(cè)正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標(biāo)識(shí)，以便術(shù)后輔以放射治療。2．根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除潔凈。肺癌根治術(shù)，不僅規(guī)定術(shù)者肉眼下到達(dá)根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無(wú)癌細(xì)胞殘留。為了到達(dá)這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級(jí)。根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。根2(R2)：原發(fā)癌和1、2站淋巴結(jié)切除者。根3(R3)：原發(fā)癌和l、2、3站淋巴結(jié)切除者。根4(B4)：原發(fā)癌和l、2、3、4站淋巴結(jié)切除者。應(yīng)當(dāng)指出的是，上述四個(gè)等級(jí)的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。(四)肺癌術(shù)式的選擇根據(jù)1985年肺癌國(guó)際分期法，對(duì)0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無(wú)手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療。手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有也許轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡量保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜謹(jǐn)慎。1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。2．肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立性周圍型肺癌局限于一種肺葉內(nèi)，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開(kāi)口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開(kāi)口，可行楔形袖狀肺葉切除。4．全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述措施不能切除病灶時(shí)，可謹(jǐn)慎考慮行全肺切除。5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過(guò)2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)狀況而定。麻醉措施：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道暢通。(五)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療1．多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶有關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心、肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。肺癌的放射治療(一)治療原則放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌輕易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔，雙側(cè)鎖骨上區(qū)，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較饅，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且輕易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對(duì)射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細(xì)胞分化程度、瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的狀況等多種原因的影響，因此制定放療計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。(二)放療的適應(yīng)征根據(jù)治療的目的，分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。1．根治治療合用范圍(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的初期病例或病變范圍局限在150cm2的皿a病例。(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)不小于3109／1、血紅蛋白不小于100g／1者。(3)KS60分，事前要周密地制定計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行，不要輕易變動(dòng)治療計(jì)劃，雖然有放射反應(yīng)，亦應(yīng)以根治腫瘤為目的。2．姑息治療：其目的差異甚大，有靠近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量；亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數(shù)可自多次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)狀況和設(shè)備條件等而定，但必須以不增長(zhǎng)病人的痛苦為原則。治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案。減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，一般可用大劑量少分割治療。3．手術(shù)前放療：意在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中導(dǎo)致腫瘤播散的危險(xiǎn)。對(duì)估計(jì)手術(shù)切除無(wú)困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計(jì)手術(shù)切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療。放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜，最長(zhǎng)不得超過(guò)三個(gè)月。4．手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計(jì)局限性，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例。應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)識(shí)，以便放療時(shí)能精確定位。5．腔內(nèi)短距離放療：合用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過(guò)纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。肺癌的化學(xué)治療近二十?dāng)?shù)年來(lái)，腫瘤化療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，從目前國(guó)內(nèi)外資料看，對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效，無(wú)論初期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)匯報(bào)，對(duì)非小細(xì)胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待深入提高。近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療措施。五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療(一)上腔靜脈綜合征的化療肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應(yīng)竭力爭(zhēng)取手術(shù)，可行上腔靜脈修補(bǔ)或置換。遺憾的是大部分病人已處在晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。假如病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應(yīng)當(dāng)立即予以作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法。如環(huán)磷酰胺、氮芥、阿霉素。可以單用，也可以聯(lián)合化療，相繼進(jìn)行放療。要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至導(dǎo)致窒息。假如為慢性阻塞最佳先用放療，在急性期可合適配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如予以氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強(qiáng)地松5～10mg口服，與此同步予以利尿藥。大部分病人可以得到緩和，但中數(shù)生存期僅2～5個(gè)月。(二)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療腦轉(zhuǎn)移的最佳治療措施是進(jìn)行局部放射治療。但假如全身其他處確無(wú)轉(zhuǎn)移，而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個(gè)病灶，又可以開(kāi)顱手術(shù)。并配合化療及放療。我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療、放療，現(xiàn)已存活。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細(xì)胞類型而定，但要看藥物與否能透過(guò)血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療效果。用皮質(zhì)激素可緩和腦浮腫癥狀，但持續(xù)使用也許影響病人的存活時(shí)間。假如轉(zhuǎn)移是單側(cè)的，可作頸內(nèi)動(dòng)脈插管(經(jīng)頸淺動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。(三)肺癌引起的胸腔積液的化療肺癌在診斷時(shí)有1％的患者合并有胸腔積液，己無(wú)外科手術(shù)指征。此時(shí)只有化療藥物可以收到臨時(shí)療效。比較常用的