中國自身免疫性胰腺炎診治指南（上海2023）

中國自身免疫性胰腺炎診治指南

（上海，2023）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)引言01一、AIP疾病概述自身免疫性胰腺炎（AIP）是一類特殊慢性胰腺炎，臨床表現(xiàn)以梗阻性黃疸、腹部不適為主。其發(fā)病機制源于自身免疫，病理特征為淋巴細胞、漿細胞浸潤，致使胰腺纖維化、功能受損，還常合并胰腺外器官損害糖皮質(zhì)激素治療效果不錯。二、指南更新背景2012年發(fā)布的《我國自身免疫性胰腺炎診治指南（草案2012，上海）》，應(yīng)用十年，有力推動我國AIP診治水平提升。但近年國內(nèi)外AIP研究有新進展，認識深化的同時，部分問題尚存爭議，規(guī)范和提升AIP臨床診治迫在眉睫。三、指南制訂團隊與流程由多方權(quán)威機構(gòu)聯(lián)合發(fā)起，集結(jié)消化、風(fēng)濕免疫、外科、影像、病理、檢驗、循證醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家，成立工作組。以國內(nèi)外最新AIP指南與研究成果為依據(jù)，修訂2012版指南，形成2023版。四、指南制訂標準與方法注冊與規(guī)范遵循：在國際平臺注冊（PREPARE?2022CN812），依照世界衛(wèi)生組織及中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)指南制訂手冊、原則，參考AGREEⅡ

和RIGHT標準，保障科學(xué)性與規(guī)范性。意見收集與分級：系統(tǒng)查文獻、訪談專家，圍繞診斷、治療、隨訪、預(yù)后提出20條推薦意見；經(jīng)結(jié)果檢索、質(zhì)量評價，用GRADE方法劃分證據(jù)質(zhì)量（高、中、低、極低）與推薦強度（強、弱）。意見完善與共識達成：推薦意見條目式呈現(xiàn)，歷經(jīng)3輪德爾菲調(diào)查，專家組依反饋打磨，最終所有推薦意見共識度超96.7%。診斷02推薦意見1：AIP患者常表現(xiàn)為梗阻性黃疸、腹部不適等非特異性癥狀，部分患者無癥狀，應(yīng)注意胰腺外器官損害的臨床表現(xiàn)。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強；共識水平：100%一、臨床表現(xiàn)---推薦意見一、臨床表現(xiàn)---1型AIP臨床表現(xiàn)基本信息：1型AIP的平均確診年齡為60歲左右，男性發(fā)病率約為女性的3倍。胰腺表現(xiàn)：其胰腺表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀包括梗阻性黃疸（51.9%-75.0%）、腹部不適或腹痛（41.0%-65.4%）、體重減輕（40.0%-45.1%），部分患者有多飲、多尿和乏力，也有部分患者無任何臨床表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。這些癥狀與胰腺癌相似，容易導(dǎo)致誤診。胰腺外表現(xiàn)：相當一部分1型AIP伴有胰腺外表現(xiàn)，本質(zhì)是IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-relateddisease，IgG4-RD）在不同器官的損害，與胰腺病變程度不一定平行，可出現(xiàn)于胰腺表現(xiàn)之前、同時或之后。部分患者有相應(yīng)體征，體格檢查時需重視。常見的胰腺外器官損害涵蓋硬化性膽管炎、米庫利奇?。I腺炎、唾液腺炎）、腹膜后纖維化、間質(zhì)性腎炎、淺表及深部淋巴結(jié)腫大（肺門、縱隔、腹腔）、間質(zhì)性肺炎等。我國一項納入100例AIP患者的研究發(fā)現(xiàn)，77例（77.0%）存在81處胰腺外病變，膽管病變最常見（64處），其中42處為膽總管下部狹窄，22處為肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄。約51.5%的1型AIP伴有胰周血管受累。一、臨床表現(xiàn)---1型AIP臨床表現(xiàn)2型AIP的平均確診年齡低于1型，有研究報道為43歲，總體常見于30-50歲之間，發(fā)病率在性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這類患者常出現(xiàn)類似于急性胰腺炎的腹痛。2型AIP相較1型AIP更容易伴發(fā)炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease,IBD），近年來相關(guān)研究顯示，6%-27%的AIP患者伴有IBD。一、臨床表現(xiàn)---2型AIP臨床表現(xiàn)推薦意見：推薦增強電子計算機斷層掃描（CT）作為診斷AIP的首選影像學(xué)檢查方法。證據(jù)質(zhì)量為中，推薦等級強，共識水平達100%。AIP的CT影像特征：AIP在增強CT影像里，常出現(xiàn)胰腺彌漫性增大，實質(zhì)期可見“臘腸樣”的低強化包膜樣邊緣，胰腺實質(zhì)有斑點狀增強，延遲期會強化；也存在胰腺局灶性或多灶性腫塊的情況。依據(jù)2010年《AIP診斷國際共識》，其胰腺實質(zhì)CT表現(xiàn)分典型（胰腺彌漫性增大伴延遲強化）與不確定（胰腺局灶性或多灶性增大伴延遲強化）兩類。胰腺周圍的包膜樣邊緣較特異，不過延遲強化在纖維化程度低的AIP中少見。以往覺得AIP很少有慢性胰腺炎的典型表現(xiàn)，如今發(fā)現(xiàn)胰管輕度擴張并不罕見，病程長了，約10%患者還會有胰腺萎縮、胰管結(jié)石，也有合并假性囊腫的案例。二、影像學(xué)檢查---增強CT檢查鑒別AIP與胰腺癌：CT對鑒別AIP和胰腺癌意義非凡。一項薈萃分析顯示，增強CT鑒別二者的靈敏度是59%（95%CI0.410-0.750），特異度為99%（95%CI0.880-1.000）。AIP典型征象是胰腺彌漫性增大，胰腺癌則是乏血供局灶性腫塊，但單純胰腺腫大不能精準鑒別，因為研究顯示245例胰腺彌漫性腫大患者中，AIP僅占54.7%，其余多是惡性病變。臨床需綜合多種征象，像胰腺癌有胰腺無增大、侵犯胰膽管等特征。放射組學(xué)模型及利用鄰近胰腺實質(zhì)相對CT值區(qū)分二者，可行性較高。二、影像學(xué)檢查---增強CT檢查推薦意見：建議將增強磁共振成像（MRI）作為診斷AIP的重要影像學(xué)檢查方法，把磁共振胰膽管成像（MRCP）用于評估AIP的胰管和膽管改變。證據(jù)質(zhì)量低，推薦等級弱，共識水平100%。AIP的MRI征象：AIP的典型MRI征象是胰腺彌漫性增大或局灶性腫塊，伴有信號異常，T1WI信號略低，T2WI信號稍高，T1和T2加權(quán)像均可見胰周包膜樣邊緣。相比增強CT，MRI軟組織成像更好，可輔助CT。多處主胰管狹窄、上游主胰管無顯著擴張等是鑒別AIP和胰腺癌的主要征象，其中上游主胰管無顯著擴張靈敏度最高，胰周包膜樣邊緣特異度最高。MRI彈性成像還能定量鑒別AIP和胰腺癌，監(jiān)測療效。二、影像學(xué)檢查---增強MRI及MRCP檢查AIP的MRCP征象及用途：AIP的典型MRCP征象是較長、多發(fā)的胰管狹窄，依《AIP診斷國際共識》也分典型和不確定等級。糖皮質(zhì)激素治療后，胰管直徑可恢復(fù)，所以MRCP能評估治療效果，且近年已成評估胰管首選。二、影像學(xué)檢查---增強MRI及MRCP檢查推薦意見：對CT、MRI表現(xiàn)不確定的患者，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）可用于輔助AIP的診斷和鑒別診斷。證據(jù)質(zhì)量低，推薦等級弱，共識水平100%。AIP的PET-CT征象及用途：AIP的典型PET-CT征象是胰腺彌漫性氟代脫氧葡萄糖（FDG）攝取增高且不均勻，伴胰腺外器官受累也有類似表現(xiàn)，利于與胰腺癌鑒別。日本研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax>7.08、局灶性或多灶性FDG均勻攝取增高是胰腺癌的獨立預(yù)測因素。AIP患者糖皮質(zhì)激素治療后FDG濃聚減弱，能評估療效，但要考慮成本。雙時間PET-CT和定量放射組學(xué)預(yù)測模型也能輔助鑒別。二、影像學(xué)檢查---PET-CT檢查推薦意見：超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EUS）可發(fā)現(xiàn)AIP特征性的胰腺實質(zhì)與胰膽管改變，并可獲取組織學(xué)或細胞學(xué)標本用于診斷和鑒別診斷，建議將其作為AIP重要的診斷方法。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強；共識水平：100%典型征象：胰腺呈彌漫性或局部腫塊，實質(zhì)低回聲伴內(nèi)部高回聲、邊緣波浪樣，主胰管不規(guī)則狹窄伴管壁增厚；膽管受累時，膽管壁呈“三明治”或“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)，有別于膽管癌的不均勻低回聲團塊。三、消化內(nèi)鏡檢查---超聲內(nèi)鏡（EUS）圖像增強技術(shù)：EUS增強超聲里，AIP是富血供模式，有樹枝狀血管特征，和胰腺癌的乏血供不同；諧波超聲造影中，AIP造影劑攝取等增強、回聲均勻，胰腺癌則低增強、回聲混雜。相關(guān)研究樣本少、非隨機，需深入驗證。人工智能輔助：兩項研究展示其助力，一是篩選參數(shù)鑒別AIP和慢性胰腺炎，靈敏度84.1%、特異度92.5%、準確率89.3%二是用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，鑒別AIP與慢性胰腺炎、胰腺癌，靈敏度分別94%、90%，特異度71%、93%。三、消化內(nèi)鏡檢查---超聲內(nèi)鏡（EUS）獲取標本診斷：常規(guī)手段難確診時，EUS引導(dǎo)獲取組織學(xué)/細胞學(xué)標本可輔助。以往EUS-FNA標本量少、靈敏度低但特異度高，多用于與癌鑒別。如今穿刺技術(shù)提升，EUS-FNA/FNB獲取組織學(xué)診斷報道增多，薈萃分析顯示FNB診斷率（87.2%）高于FNA（55.8%）

，參考2020年日本指南。三、消化內(nèi)鏡檢查---超聲內(nèi)鏡（EUS）推薦意見：內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）可發(fā)現(xiàn)AIP的特征性胰膽管改變，但鑒于其有創(chuàng)性，不建議將其作為常規(guī)診斷方法。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級：弱；共識水平：100%典型征象：AIP的胰管纖細、超1/3全長狹窄，上游無顯著擴張，還有多處狹窄及分支胰管；胰腺癌常局灶性狹窄，近端胰管擴張。三、消化內(nèi)鏡檢查---內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）膽管造影及鑒別：部分AIP患者膽管造影有狹窄、硬化性膽管炎表現(xiàn)，刷檢與細胞學(xué)檢查助鑒別。IDUS對鑒別三種膽管疾病有價值，IgG4相關(guān)硬化性膽管炎膽管壁3層結(jié)構(gòu)完整、對稱增厚原發(fā)性硬化性膽管炎3層結(jié)構(gòu)破壞、不對稱增厚膽管癌則是不對稱隆起?；顧z與技術(shù)地位：ERCP直視內(nèi)鏡可活檢診斷IgG4相關(guān)性膽管炎，但無胰管鏡活檢診AIP報道，部分患者十二指腸乳頭受累，活檢能增診斷依據(jù)。過去ERCP是重要診斷依據(jù)，現(xiàn)因有創(chuàng)和費用，被MRCP趕超，不再常規(guī)推薦。三、消化內(nèi)鏡檢查---內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）推薦意見建議將血清IgG4作為診斷1型AIP、評估療效及監(jiān)測病情活動度的首選實驗室檢查方法。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級：弱；共識水平：96.7%四、實驗室檢查---推薦意見1型AIP：60%-90%的1型AIP患者血清IgG4水平會升高，不過，有7%-10%的胰腺癌患者也存在這一情況。若以IgG4水平高于正常值上限2倍作為診斷依據(jù)，特異度能顯著提升。部分AIP患者還伴有高γ-球蛋白血癥、IgG及IgE升高、紅細胞沉降率增快、CRP增高等情況，也可能出現(xiàn)抗核抗體、類風(fēng)濕因子等自身抗體陽性，但這些指標僅有提示作用。2型AIP：2型AIP患者的血清IgG4水平通常不升高，自身抗體大多呈陰性。四、實驗室檢查---血清IgG4鑒別AIP與胰腺癌效能一項納入11項研究、共594例AIP患者與958例胰腺癌患者的薈萃分析顯示：血清IgG4水平升高用于鑒別AIP和胰腺癌時，靈敏度為72%（95%CI0.680-0.750），特異度為93%（95%CI0.920-0.950）要是以血清IgG4水平升高2倍來鑒別，靈敏度降為43%（95%CI0.380-0.490），但特異度可達到98%（95CI0.970-0.990）

。四、實驗室檢查---血清IgG4與病情復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)有觀點認為，1型AIP治療后，血清IgG4水平下降意味著炎癥得到控制；若治療后該指標仍持續(xù)高于正常值，那很可能是AIP復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。一項系統(tǒng)評價納入10項研究、850例AIP患者，結(jié)果表明，診斷AIP時患者的血清IgG4基線水平，是糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療后疾病復(fù)發(fā)的危險因素（β=-0.001，P=0.009）。此外，不管是血清IgG4基線水平高，還是隨訪中該指標再次升高，均是AIP復(fù)發(fā)的危險因素。日本一項全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者在診斷時的血清IgG4水平并無顯著差異，但復(fù)發(fā)患者在糖皮質(zhì)激素治療后的最低IgG4水平，要高于未復(fù)發(fā)者。四、實驗室檢查---血清IgG4推薦意見8：特征性的病理改變是診斷AIP的重要依據(jù)，建議在診斷AIP時重視組織樣本的獲取和診斷，推薦首選EUS?FNB。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：弱；共識水平：100%五、病理學(xué)表現(xiàn)---推薦意見

1型和2型AIP都存在胰腺導(dǎo)管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤，以及胰腺間質(zhì)炎性改變，相對而言，導(dǎo)管內(nèi)蛋白栓、結(jié)石、鈣化等慢性胰腺炎常見的病理學(xué)特征較少出現(xiàn)五、病理學(xué)表現(xiàn)---AIP的共性病理特征

1型AIP典型病理表現(xiàn)豐富，有胰管周圍大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，胰腺實質(zhì)呈現(xiàn)席紋狀纖維化，還伴有閉塞性靜脈炎，存在大量IgG4陽性漿細胞。在胰腺小葉內(nèi)，炎癥細胞浸潤程度較重，常常致使腺泡萎縮，小葉間隔或者胰腺周圍纖維化病變更為顯著。2011年《IgG4-RD病理共識聲明》指出，診斷IgG4-RD胰腺病變時，活檢標本要求每高倍視野（40×，0.2mm2）IgG4陽性漿細胞超過10個；手術(shù)切除標本則需超過50個。IgG4陽性漿細胞與IgG陽性漿細胞比值大于40%，也是關(guān)鍵診斷依據(jù)。不過，要留意僅依靠IgG4陽性漿細胞數(shù)量或其與IgG的比例，不能直接確診AIP，因為胰腺導(dǎo)管腺癌組織及其癌旁組織，也會出現(xiàn)不同程度的IgG4陽性漿細胞浸潤。五、病理學(xué)表現(xiàn)---1型AIP病理特點

2型AIP典型的病理學(xué)特征是，小葉間導(dǎo)管管腔與上皮細胞遭到大量中性粒細胞浸潤，進而引發(fā)粒細胞性上皮損害，席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎以及IgG4陽性漿細胞浸潤的情況較為少見。五、病理學(xué)表現(xiàn)---2型AIP病理特點

EUS-FNB是一種方便、微創(chuàng)的診斷手段，它對AIP的診斷率比EUS-FNA更高。針對那些通過影像學(xué)、實驗診斷學(xué)初步懷疑是AIP的患者，首選推薦利用EUS-FNB獲取組織病理學(xué)樣本，以此來明確診斷。五、病理學(xué)表現(xiàn)---首選診斷方法

推薦意見9：推薦綜合癥狀、體征、影像學(xué)、超聲內(nèi)鏡、血清IgG4、病理學(xué)表現(xiàn)以及胰腺外器官損害等診斷AIP，并參考糖皮質(zhì)激素的治療效果。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強；共識水平：100%六、診斷與鑒別診斷---診斷

現(xiàn)有診斷標準目前，國內(nèi)外專家制定了多項AIP臨床診斷標準，其中《AIP診斷國際共識》及《日本AIP臨床診斷標準》應(yīng)用較廣。鑒于1型AIP屬于IgG4-RD的一種，還可參照2020年日本《IgG4-RD綜合診斷標準》、2019年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟《IgG4-RD分類標準》來診斷。六、診斷與鑒別診斷---診斷

調(diào)整后的診斷標準影像學(xué)（Ⅰ）：通過CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)胰腺呈現(xiàn)彌漫性或局灶性增大，伴有包膜狀邊緣這類典型特征，以及MRCP顯示主胰管存在不規(guī)則狹窄，便滿足這一板塊要求。實驗室檢查（Ⅱ）：血清IgG4水平顯著升高是關(guān)鍵指標。組織病理學(xué)（Ⅲ）：Ⅲa（1型AIP）：胰腺有顯著淋巴細胞、漿細胞浸潤，伴隨席紋樣纖維化與閉塞性靜脈炎，免疫組化顯示IgG4陽性漿細胞多于10個/高倍視野。Ⅲb（2型AIP）：胰腺導(dǎo)管周圍大量中性粒細胞浸潤，致使導(dǎo)管上皮損害

。Ⅲc：借助EUS引導(dǎo)獲取細胞學(xué)或組織學(xué)樣本，用于排除胰腺和膽管惡性腫瘤。胰腺外器官受累（Ⅳ）：諸如肝門部或肝內(nèi)膽管狹窄、唾液腺或淚腺腫大、腹膜后纖維化、腎臟受累等情況，只要出現(xiàn)其中之一即可。糖皮質(zhì)激素療效（Ⅴ）：在進行診斷性糖皮質(zhì)激素治療后，胰腺和（或）胰腺外的相關(guān)癥狀、體征有明顯改善。六、診斷與鑒別診斷---診斷

診斷分組及流程診斷分組：滿足以下任意一組即可初步診斷AIP。A組：同時具備影像學(xué)表現(xiàn)（Ⅰ），加上實驗室檢查（Ⅱ）和（或）胰腺外器官受累（Ⅳ）。B組：呈現(xiàn)出對應(yīng)1型AIP（Ⅲa）或2型AIP（Ⅲb）的組織病理學(xué)特征。C組：擁有影像學(xué)（Ⅰ）、實驗室檢查（Ⅱ）、胰腺外器官受累（Ⅳ）其中之一，再結(jié)合排除惡性腫瘤的組織學(xué)診斷（Ⅲc），以及糖皮質(zhì)激素治療效果良好（Ⅴ）

。診斷流程：臨床面對擬診AIP患者，優(yōu)先開展影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn)，且得到實驗室檢查、胰腺外器官受累的支持，便可初步診斷為AIP（A組）要是僅具備其中一項典型表現(xiàn)，建議通過EUS-FNB/FNA獲取組織樣本診斷AIP（B組），先排除胰腺惡性腫瘤，再實施診斷性糖皮質(zhì)激素治療，若效果顯著則支持AIP診斷（C組）。診斷性糖皮質(zhì)激素治療療程不超2周，隨后復(fù)查影像學(xué)，觀察胰腺及胰腺外病變有無改善。若患者接受手術(shù)，術(shù)后病理符合AIP典型特征，同樣可確診AIP（B組）。六、診斷與鑒別診斷---診斷

推薦意見10：對擬診AIP的患者，應(yīng)重視與胰腺癌等疾病的鑒別診斷。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強；共識水平：100%六、診斷與鑒別診斷---鑒別診斷AIP與胰膽惡性腫瘤鑒別易混淆原因：AIP容易和胰腺惡性腫瘤相混淆，當合并硬化性膽管炎時，還易被誤診為膽管癌。鑒別方法：鑒別AIP與胰膽惡性腫瘤，要綜合多方面檢查結(jié)果，涵蓋影像學(xué)檢查、消化內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查、胰腺外表現(xiàn)、病理學(xué)以及糖皮質(zhì)激素治療效果，具體要點在前述推薦意見中已有說明。腫瘤指標CA19-9雖常用于胰腺癌診斷，但部分AIP患者該指標也會升高。盡管組織病理學(xué)是診斷、鑒別AIP和胰腺癌的金標準，不過已有個案報道AIP會作為胰腺癌的癌旁表現(xiàn)，臨床工作中需對此警惕。六、診斷與鑒別診斷---診斷

AIP與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別鑒別背景：AIP常合并IgG4相關(guān)硬化性膽管炎，要是胰腺病變表現(xiàn)不明顯，就需要和原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病區(qū)分開來。鑒別要點：原發(fā)性硬化性膽管炎患者通常發(fā)病年齡較輕，合并炎癥性腸?。↖BD）的比例更高，使用糖皮質(zhì)激素治療效果不理想，影像學(xué)檢查可見肝內(nèi)膽管呈現(xiàn)枯樹枝樣改變，或者膽管有假憩室樣改變。韓國學(xué)者提出一套鑒別二者的評分系統(tǒng)，主要從三個維度考量：年齡：小于30歲計0分；30-40歲為1分；40-50歲是2分；50-60歲得3分；60歲及以上為4分。有無其他器官受累：若存在其他器官受累情況，計3分；沒有則計0分。膽管造影串珠樣改變：出現(xiàn)串珠樣改變計2分，未出現(xiàn)計0分。判斷結(jié)果：總分處于0-4分，提示原發(fā)性硬化性膽管炎；5-6分，建議開展糖皮質(zhì)激素診斷性治療；7-9分，則提示為IgG4相關(guān)硬化性膽管炎。六、診斷與鑒別診斷---診斷

推薦意見11：對已確診的1型AIP患者，建議在病程中通過影像學(xué)檢查與血清IgG4動態(tài)評估疾病的活動度。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級：弱；共識水平：96.7%六、診斷與鑒別診斷---病情監(jiān)測

全面評估的必要性1型AIP是涉及多器官的疾病，確診后需全方位評估。在臨床表現(xiàn)上，留意各類癥狀對于胰腺外器官受累情況，要細致排查實驗室檢查涵蓋血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、CRP、免疫球蛋白、IgG亞類等項目影像學(xué)檢查不僅要查看胰腺病變嚴重程度，還要關(guān)注胰腺外受累器官的病變狀況

。六、診斷與鑒別診斷---病情監(jiān)測

病情評估方式病情評估可參照IgG4-RD應(yīng)答指數(shù)。該指數(shù)用于評判患者過去28天的疾病狀態(tài)，依據(jù)各器官不同的受累情形，分別給予0-3分，最后把各器官得分相加得到總分。要是某個重要受累器官的病變緊急，急需積極治療，此器官的評分翻倍。持續(xù)監(jiān)測的意義在患者治療期間，也應(yīng)定期展開評估，目的在于掌握疾病緩解進度，以及監(jiān)測藥物有無不良反應(yīng)。值得注意的是，IgG4-RD應(yīng)答指數(shù)≥9是AIP復(fù)發(fā)的一項獨立危險因素，對預(yù)判病情走向有重要提示作用。六、診斷與鑒別診斷---病情監(jiān)測

治

療03一、糖皮質(zhì)激素治療---誘導(dǎo)緩解治療推薦意見12：對有癥狀或?qū)嶒炇?、影像學(xué)檢查提示病情活動的AIP患者，建議給予誘導(dǎo)緩解治療。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：弱；共識水平：100%推薦意見13：推薦口服糖皮質(zhì)激素作為AIP首選的誘導(dǎo)緩解治療藥物，可予以潑尼松30~40mg/d，或按照0.6mg·kg-1·d-1選擇劑量，病情緩解后逐漸減量。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強；共識水平：100%一、糖皮質(zhì)激素治療---誘導(dǎo)緩解治療治療理念A(yù)IP雖有10%-25%患者可自發(fā)緩解，但為防炎癥進展、纖維化加重致臟器不可逆損傷，多需積極藥物治療。適用對象有癥狀者：出現(xiàn)梗阻性黃疸、腹痛、背痛等癥狀的AIP患者，應(yīng)積極考慮誘導(dǎo)緩解治療。無癥狀者：肝功能異?；蛴跋駥W(xué)提示活動性病變的無癥狀患者，也建議治療；但尚無依據(jù)支持為延緩胰腺功能不全而治這類患者，其長期預(yù)后證據(jù)也少。

一、糖皮質(zhì)激素治療---誘導(dǎo)緩解治療用藥要點首選藥物：口服糖皮質(zhì)激素是基礎(chǔ)，1、2型AIP普遍反應(yīng)良好，78.4%患者接受治療，合并緩解率96.2%，用藥前先鑒別膽胰腫瘤，療效差需重審診斷。起始劑量：推薦潑尼松30-40mg/d或0.6-1.0mg?kg?1?d?1

，不同劑量研究顯示緩解效果差異不大。合并膽總管受累，可先靜脈用甲強龍再口服強的松龍。劑量調(diào)整：遵循個體化，危重患者加大劑量，高齡或輕癥患者酌減。起始治療24周評估，緩解明顯就每12周減5mg。一、糖皮質(zhì)激素治療---維持治療推薦意見14：對胰腺彌漫性腫大、治療后影像學(xué)緩解較慢或血清IgG4仍超過正常值2倍以上的AIP患者，推薦以小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強；共識水平：96.7%一、糖皮質(zhì)激素治療---維持治療推薦意見14：對胰腺彌漫性腫大、治療后影像學(xué)緩解較慢或血清IgG4仍超過正常值2倍以上的AIP患者，推薦以小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦等級：強；共識水平：96.7%一、糖皮質(zhì)激素治療---維持治療適用人群與核心建議適用人群：針對胰腺彌漫性腫大、治療后影像學(xué)緩解慢，或是血清IgG4超過正常值2倍以上的AIP患者，推薦開展小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療。推薦意見：推薦等級強，證據(jù)質(zhì)量高，共識水平達96.7%。國際胰腺病學(xué)協(xié)會也曾建議，存在胰腺彌漫性腫大、影像學(xué)緩解延遲、血清IgG4持續(xù)升高、兩個及以上胰腺外病變或近段膽管受累的1型AIP患者，使用小劑量糖皮質(zhì)激素維持。劑量與療程目前激素維持治療的最佳劑量、時長尚無定論，不過國內(nèi)外常用方案是潑尼松5-10mg/d，維持6個月-3年。一、糖皮質(zhì)激素治療---維持治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的依據(jù)多項研究證實小劑量維持治療能降低AIP復(fù)發(fā)風(fēng)險：日本一項多中心、隨機對照研究，把49例AIP患者分兩組，維持治療組（30例，潑尼松龍57.5mg/d，維持3年）對比停藥組（19例，潑尼松龍57.5mg/d，維持12周

），結(jié)果顯示維持治療組3年復(fù)發(fā)率顯著更低（23.3%比57.9%，P=0.011），無復(fù)發(fā)期也更長（P=0.007）。另一項日本多中心研究納入510例1型AIP患者，發(fā)現(xiàn)潑尼松龍5mg/d維持治療組的7年復(fù)發(fā)率（26.1%），顯著低于停藥組（45.2%）與潑尼松龍2.5mg/d維持治療組（43.4%）

。而且，糖皮質(zhì)激素維持治療超1年的合并復(fù)發(fā)率，低于維持時間短于1年的情況，不進行維持治療更是AIP復(fù)發(fā)的危險因素。治療監(jiān)測在糖皮質(zhì)激素維持治療期間，要動態(tài)評估患者整體狀況與病情變化，根據(jù)個體差異靈活調(diào)整劑量、治療時長，同時密切留意可能出現(xiàn)的不良事件。一、糖皮質(zhì)激素治療---復(fù)發(fā)后治療推薦意見15：對病情復(fù)發(fā)的AIP患者，建議再次予以糖皮質(zhì)激素治療。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級：弱；共識水平：100%一、糖皮質(zhì)激素治療---復(fù)發(fā)后治療治療方案多數(shù)AIP復(fù)發(fā)患者再次使用初次治療時的糖皮質(zhì)激素劑量，就能實現(xiàn)病情緩解。倘若效果不理想，還可通過適當增加劑量，或是延長整個治療療程，來達到更好的病情管控效果。我國一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后又復(fù)發(fā)的AIP患者，再次接受糖皮質(zhì)激素治療時，緩解率可達94.8%（95%CI0.882-0.988）。不良反應(yīng)應(yīng)對要是患者在治療過程中，出現(xiàn)了較為明顯的糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，那么建議增添免疫抑制劑，或是更換使用生物制劑來繼續(xù)治療，以此平衡治療效果與患者耐受度。二、免疫抑制劑和生物制劑治療推薦意見16：建議對糖皮質(zhì)激素治療無效、減量或停藥后反復(fù)復(fù)發(fā)的AIP患者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑或換用生物制劑。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：弱；共識水平：100%二、免疫抑制劑和生物制劑治療免疫抑制劑使用情況適用場景：當AIP患者僅依靠糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制病情，或是在激素減量時疾病反復(fù)，又或是激素不良反應(yīng)明顯時，聯(lián)用免疫抑制劑有助于減少糖皮質(zhì)激素的用量。常見免疫抑制劑有嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特等。臨床研究結(jié)果：我國多項隨機對照試驗給出了不同結(jié)論。一項納入69例初治IgG4-RD患者（39例伴胰腺受累）的試驗顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)用低劑量嗎替麥考酚酯，兩組緩解率無差異，但聯(lián)用組12個月累計臨床復(fù)發(fā)率更低（11.76%比34.29%）；另一項納入66例IgG4-RD患者的試驗表明，來氟米特與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，復(fù)發(fā)率顯著低于單藥組（18.2%比42.4%，P=0.032）。不過，一項納入277例血清IgG4再升高患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，45.1%患者聯(lián)用各類免疫抑制劑后，雖有減少復(fù)發(fā)的趨勢，但差異不顯著。此外，使用傳統(tǒng)免疫抑制劑時，要密切監(jiān)測白細胞、血小板減少及肝功能損害等不良反應(yīng)。二、免疫抑制劑和生物制劑治療免疫抑制劑使用情況適用場景：當AIP患者僅依靠糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制病情，或是在激素減量時疾病反復(fù)，又或是激素不良反應(yīng)明顯時，聯(lián)用免疫抑制劑有助于減少糖皮質(zhì)激素的用量。常見免疫抑制劑有嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特等。臨床研究結(jié)果：我國多項隨機對照試驗給出了不同結(jié)論。一項納入69例初治IgG4-RD患者（39例伴胰腺受累）的試驗顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)用低劑量嗎替麥考酚酯，兩組緩解率無差異，但聯(lián)用組12個月累計臨床復(fù)發(fā)率更低（11.76%比34.29%）另一項納入66例IgG4-RD患者的試驗表明，來氟米特與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，復(fù)發(fā)率顯著低于單藥組（18.2%比42.4%，P=0.032）。不過，一項納入277例血清IgG4再升高患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，45.1%患者聯(lián)用各類免疫抑制劑后，雖有減少復(fù)發(fā)的趨勢，但差異不顯著。此外，使用傳統(tǒng)免疫抑制劑時，要密切監(jiān)測白細胞、血小板減少及肝功能損害等不良反應(yīng)。二、免疫抑制劑和生物制劑治療生物制劑使用情況藥物效果：多項研究證實利妥昔單抗對糖皮質(zhì)激素耐藥或依賴的AIP患者治療有效。用于治療IgG4-RD相關(guān)胰膽疾病時，6個月完全緩解率為88.9%（95%CI0.805-0.939），復(fù)發(fā)率為21.9%（95%CI0.105-0.403），只是多器官受累患者復(fù)發(fā)率較高（35.9%，95%CI0.173-0.601）。注意事項：使用生物制劑治療AIP前，需要全面評估患者身體狀態(tài)，治療全程也要密切留意可能出現(xiàn)的不良事件。三、胰酶替代治療推薦意見17：對存在胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency，PEI）的AIP患者，建議給予胰酶替代治療。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦等級：弱；共識水平：100%三、胰酶替代治療AIP患者合并PEI情況AIP患者合并PEI的程度各有不同。一項涵蓋18項研究的系統(tǒng)評價顯示，AIP患者確診時，合并PEI的比例為45%（95%CI0.329-0.574），不過該數(shù)據(jù)存在較大異質(zhì)性。法國一項針對44例患者、中位隨訪41個月的研究發(fā)現(xiàn)，PEI（糞彈力蛋白酶-1<200μg/g）占比34%；荷蘭一項前瞻性隊列研究納入68例AIP患者，中位隨訪75個月，因部分患者接受過胰腺切除術(shù)，PEI比例高達82%。由于糞彈力蛋白酶-1在臨床上使用受限，也有研究從癥狀角度評估，我國一項研究里，4%（4/100）的AIP患者以脂肪瀉起?。豁n國一項研究對138例1型AIP患者中位隨訪60個月，有2.9%（4例）出現(xiàn)明顯脂肪瀉，且這些患者病程中均復(fù)發(fā)。三、胰酶替代治療監(jiān)測與治療意義PEI是慢性胰腺炎患者死亡的關(guān)鍵獨立危險因素，所以在AIP患者隨訪期間，要著重關(guān)注PEI的監(jiān)測與治療。治療方式針對PEI，主要采用外源性胰酶替代治療，例如選用含高活性脂肪酶的胰酶制劑，這類制劑帶有包衣結(jié)構(gòu)，能讓活性酶在腸道釋放，建議患者在餐中服用。四、內(nèi)鏡介入治療推薦意見18：不建議對伴有梗阻性黃疸的AIP患者常規(guī)進行膽管引流。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦等級：強；共識水平：100%四、內(nèi)鏡介入治療過往觀點此前有部分學(xué)者認為，AIP患者若伴有梗阻性黃疸，應(yīng)率先進行膽管引流，目的是降低后續(xù)使用糖皮質(zhì)激素時誘發(fā)膽管炎的風(fēng)險。最新研究結(jié)論我國近期兩項研究給出了不同結(jié)論：第一項研究納入48例伴有梗阻性黃疸的AIP患者，分為糖皮質(zhì)激素治療前行ERCP膽管支架置入組（2