des概述研究專用術(shù)語和研究終點-徐波

阜外心血管病醫(yī)院徐波臨床研究設(shè)計

BMS=標(biāo)準(zhǔn)治療

試點研究實效性研究新適應(yīng)證研究DES與BMS*CABG=標(biāo)準(zhǔn)治療多支血管/糖尿病左主干

DES與CABG

DES=新的治療標(biāo)準(zhǔn)

新DES器械

試點研究實效性研究新適應(yīng)證研究DES與DES既成對照組

器械改良

少見并發(fā)癥-ST注冊研究臨床觀察指標(biāo)和冠脈造影測量參數(shù)臨床治療指證*原位新生病變分叉病變左主干病變不穩(wěn)定斑塊大隱靜脈橋血管病變PCI病變類型MI:Q波和非Q波TLR/TVR/non-TVR有心肌缺血癥狀的TVR支架內(nèi)血栓臨床觀察指標(biāo)即刻管腔獲得晚期管腔丟失支架內(nèi)與節(jié)段內(nèi)再狹窄冠脈造影測量參數(shù)安全性死亡心肌梗死支架內(nèi)血栓嚴(yán)重不良心臟事件有效性靶病變血運重建率靶血管血運重建率冠脈造影替代指標(biāo)界定再狹窄晚期管腔丟失隨訪時直徑狹窄隨訪時最小管腔直徑Q波心肌梗死和非Q心肌梗死定義Q波心肌梗死–在兩個或兩個以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波

+/-CPK或CPK-MB>正常上限(或出現(xiàn)臨床癥狀)Non-QMI–無病理性Q波并且CPK或MB升高為正常上限的3倍EpistentACUITY總CPK>2倍正常上限+

MB升高(WHO定義)SIRIUSTrialsTAXUSTrialsAXXESSTroponin(ACC/AHA指南金標(biāo)準(zhǔn))再次心肌梗死定義企業(yè)FDA哈佛大學(xué)臨床研究所CRF杜克臨床研究所美國研究機(jī)構(gòu)歐洲研究機(jī)構(gòu)Cardialysis瑞士，波恩法國，巴黎華盛頓DC，2006年3月愛爾蘭都柏林2006年7月Cutlipet.al.:Circulation;2007時限急性血栓*:術(shù)后0–24小時亞急性血栓*:術(shù)后>24小時–30天晚期血栓:術(shù)后30天–1年遲發(fā)晚期血栓:術(shù)后>1年1、肯定2、很可能3、潛在可能*急性／亞急性血栓有時又被稱為早期支架內(nèi)血栓。早期支架內(nèi)血栓（0-30天）。ARC支架內(nèi)血栓定義ARCStandardDefinitionsDefinite/ConfirmedConfirmedthrombus(byangioorpath)ANDAcutecoronarysyndromeProbableUnexplaineddeathwithin30daysTargetvesselMIwithoutangiographicconfirmationofthrombosisorotheridentifiedculpritlesionPossibleUnexplaineddeathafter30daysEndorsedandrequiredbyFDAasofDecember2006EndorsedbyBritishCardiovascularInterventionSociety(BCIS)OtherConsiderationsWhatistheimpactofinterveningTLR?ExcludingorcensoringtheseeventsbiasesanalysisinfavorofdevicewithhigherTLRInclusionoftheeventsbyintention-to-treatmaymisrepresenttheratesfordevicewithhigherTLRShouldlatesilentocclusionsafterDESbeconsideredstentthrombosis?AnalysisofDefiniteorProbableseparatelytoavoidreducingsignalstrengthARCStandardDefinitionsRAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUSCYPHER4個隨機(jī)對照研究薈萃分析(N=1,748)

支架內(nèi)血栓:0–4年:不同定義原發(fā)=血栓事件在TLR之前繼發(fā)=血栓事件在TLR之后臨床再狹窄研究終點安全性死亡心肌梗死支架內(nèi)血栓MACE有效性靶病變血運重建率靶血管血運重建率冠脈造影替代指標(biāo)界定再狹窄晚期管腔丟失隨訪時直徑狹窄隨訪時最小管腔直徑臨床再狹窄哪一個研究終點最能夠反映臨床意義上的再狹窄？冠脈造影隨訪對其的影響TLR可能的定義評價研究終點的時間DES:臨床再狹窄BenestentII:冠脈造影與臨床隨訪(PTCA與支架對比研究)僅有臨床隨訪冠脈造影+臨床隨訪89.3%78.6%76.6%79.3%P=0.39P=0.003冠脈造影隨訪使TVR增加一倍從支架組療效占明顯優(yōu)勢

對其療效評價（相對和絕對）產(chǎn)生偏倚SerruysPWetal.Lancet1998無TVR％無TVR%TLR的重新定義臨床相關(guān)或心肌缺血導(dǎo)致的TLR功能性檢查陽性結(jié)果靶血管支配區(qū)域出現(xiàn)缺血性ECG改變?nèi)绻麩o上述癥狀，QCA發(fā)現(xiàn)直徑狹窄%>70%臨床無關(guān)TLR

直徑狹窄%<50%(不管有無癥狀)

直徑狹窄%<70%(無癥狀)TAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001DES（TAXUS）研究中冠脈造影隨訪對臨床療效的影響僅有臨床隨訪冠脈造影隨訪RRR=65%ARR=88/10005.5%14.3%8.4%19.5%RRR=59%ARR=111/1000不管是在DES還是BMS組，冠脈造影隨訪使得TLR增加40％，并且高估了DES的絕對臨床療效

冠脈造影對絕對風(fēng)險降低（ARR）的偏倚程度在DES組和BMS相似，相對風(fēng)險減低（RRR）則不受其影響PintoD,JACC2006;48;32-36%TLRTAXUSControlTAXUSControlHR=0.35(95%CI0.19-0.64)P<0.001HR=0.40(95%CI0.26-0.61)P<0.001冠脈造影隨訪對DES臨床療效的影響僅有臨床隨訪冠脈造影隨訪ARR=89/1000ARR=48/1000在即將進(jìn)行擇期冠脈造影隨訪之前評估支架的臨床療效，將會導(dǎo)致反向冠脈造影偏倚，也即顯著低估DES的相對和絕對療效。評估TLR的時間選擇僅有臨床隨訪的研究中TLR評估時間選擇6個月:50%9個月:80%12個月:95%表明:僅有6-9個月臨床隨訪的研究將會顯著低估TLR。在有冠脈造影隨訪的研究中，為了能夠真實評價臨床再狹窄發(fā)生率，理想的研究設(shè)計應(yīng)采用12個月的臨床終點和13個月的冠脈造影隨訪。定量冠脈造影(QCA)測量

參考血管直徑(RVD)

最小管腔直徑(MLD)

直徑狹窄%(DS)

即刻管腔獲得

晚期管腔丟失

界定再狹窄直徑狹窄%通過使用MLD和平均RVD(靶病變近端和遠(yuǎn)端5mm處參考血管段的平均值),運用下列公式計算而來[DS=[(1-MLD/RVD)X100]DESQCA的分析方法節(jié)段內(nèi)支架內(nèi)5mm5mm近端邊緣遠(yuǎn)端邊緣定量測量應(yīng)包括:(1)支架內(nèi):局限于支架內(nèi),(2)節(jié)段內(nèi):不僅包括支架內(nèi),而且還包括支架近端和遠(yuǎn)端5mm的血管節(jié)段,(3)緊鄰支架邊緣遠(yuǎn)端和近端5mm的血管節(jié)段支架內(nèi)近端邊緣遠(yuǎn)端邊緣節(jié)段內(nèi)即刻管腔獲得支架內(nèi)隨訪時QCA隨訪:支架內(nèi)隨訪:近端邊緣隨訪:遠(yuǎn)端邊緣隨訪:節(jié)段內(nèi)界定再狹窄界定再狹窄是指在隨訪時直徑狹窄≥50%,可分為局限性(長度<10mm)或彌漫性(長度≥10mm)支架近端邊緣“局限性”再狹窄,也是節(jié)段內(nèi)再狹窄晚期管腔丟失支架內(nèi)晚期管腔丟失隨訪支架內(nèi)節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失隨訪節(jié)段內(nèi)節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失與TLR的關(guān)系：8個研究分析

Late

Loss(mm)ProportionwithTLR晚期管腔丟失(mm)TLR比率SIRIUSDESTAXUSDESTAXUSBMSEndeavor-IIDESCYPHERBMSGRIIBMSTLR比率支架內(nèi)晚期管腔丟失

隨機(jī)對照研究：原位新生病變DESv.DESBMSvDES臨床研究終點的變異性死亡(全因性死亡與心源性死亡)心肌梗死(心肌酶譜的最低值,心肌酶譜的類型，臨床癥狀，不同治療方法）支架內(nèi)血栓再血管化(時間選擇,冠脈造影隨訪和臨床隨訪)事件評估的時間選擇隨著治療方法的療效不斷提高（較低的TLR/TVR），人們越來越關(guān)注治療方法的安全性指標(biāo)結(jié)論：研究終點