X線診斷學(xué)課件

X線診斷學(xué)

第一篇.總論

一.臨床放射學(xué)：臨床放射學(xué)含x線診斷學(xué)及放射治療學(xué)。

i.x線診斷學(xué)：是應(yīng)用x線特性,通過人體后在透視熒光屏或膠片上顯示正常和異常的影像,

結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的知識，加以分析、歸納做出診斷的?門科學(xué)。

2.放射治療學(xué)：是利用放射線對人體的腫瘤或病變進行治療的科學(xué)。

3.介入放射學(xué)：以影像診斷為基礎(chǔ)，利用穿刺、導(dǎo)管等技術(shù)，在影像監(jiān)視下對疾病進行治療

或取得組織學(xué)、細胞學(xué)、細菌學(xué)、生化或生理資料以明確病變性質(zhì)。

4.放射診斷學(xué)不僅僅局限于診斷而且將診斷、治療結(jié)合。

5.血管性和非血管性介入技術(shù)。

~.X線特性與產(chǎn)生的條件

1.X線特性

①穿透作用

②熒光作用

③電離作用

④熱作用

⑤化學(xué)和生物作用

⑥感光作用

2.X線產(chǎn)生的條件

①要有陰極燈絲加熱發(fā)射大量足夠的自由電子。

②要有使自由電子向陽極高速飛行的正向電壓及高度真空的環(huán)境。

③要有使高速飛行的自由電子驟然減速的陽極靶面。

三.學(xué)習(xí)X線診斷學(xué)的要求和方法

①樹立為人民服務(wù)的專業(yè)思想。

②要有醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

③臨床知識。

④臨床影像診斷的實踐性。

四.數(shù)字X線攝影技術(shù)

1.數(shù)字化X線攝影是用數(shù)字化的方式采集、顯示和儲存影像。

2.數(shù)字化X線攝影技術(shù)包括：計算機X線攝影（CR）、數(shù)字X線攝影（DR）、數(shù)字減影血

管造影（DSA）、X線計算機體層攝影（CT）。

五.X線檢查方法

1.透視：

（1）凡是檢查部位在X線管與熒光屏之間，X線通過受檢部位，從熒光屏上或通過影像增

強器在電視上觀察受檢部位的影像稱透視。主要是利用X線穿透作用、熒光作用以及人體

本身具有的天然對比（骨、軟組織、氣體）而實現(xiàn)的。

（2）X線透視分為傳統(tǒng)透視（熒光透視）和電視透視（通過影像增強器）。

（3）X線透視的優(yōu)點：簡單便行，能立即得到檢查結(jié)果，可實時成像、可觀察器官的形態(tài)

動態(tài)，并可通過轉(zhuǎn)動體位多角度觀察顯示結(jié)構(gòu)或病變，達到對所顯示結(jié)構(gòu)或病變的準(zhǔn)確定位

（4）X線透視的缺點：不能記錄病變的影像，不能復(fù)查對比，透視的影像不太清晰，細微

結(jié)構(gòu)容易漏掉。

（5）透視前的準(zhǔn)備：充分暗適應(yīng)，透視前必須校對控制臺上的各種儀表（電源電壓、管電

壓、管電流等）。

2.X線攝影：

（1）利用X線穿透作用和感光作用，通過投照使受檢部位在膠片上顯影稱為攝影。

（2）X線攝影包括常規(guī)攝影和點片攝影（胃腸攝影）。

（3）X線攝影的優(yōu)點影像響可永久保存在膠片上，供以后檢查對照或作科研資料保存，膠

片可顯示細微結(jié)構(gòu)，較透視清晰并能檢查人體較厚的部位，患者所受的X線量少。

（4）.缺點：工作程序繁瑣，不能立即得到結(jié)果，不能動態(tài)觀察，只能一片顯示一個部位。

3.特殊檢查：

①體層攝影

②記波攝影

③熒光攝影

④立體攝影大小=焦片距離/焦物距離x實物大小

⑤發(fā)大攝影

⑥高千伏攝影：（管電壓在120kV以上），一般在120kV到160kV,X線機必須有高電壓，

小焦點，X線管濾線柵和特殊的計時裝置，可以延長X線管的壽命。

⑦電視熒光攝影及電視錄像

⑧硒靜電X線攝影

⑨CT

4.造影檢查：

（1）人體中某些組織器官的組織密度與相鄰器官或病變的密度相同或相似，缺乏天然的對

比，需用人工的方法將某些物質(zhì)引入人體內(nèi)，這種以醫(yī)學(xué)成像為目的的將某種特定的物質(zhì)引

入人體內(nèi)，以改變機體局部組織的影像對比度，顯示其功能和形態(tài)的檢查方法稱為X線造

影檢查。

（2）常用的對比劑：

①陰性對比劑：空氣、氧氣、二氧化碳

②陽性對比劑：硫酸鋼、復(fù)方泛影葡胺、碘海醇（碘苯六醇、歐乃帕克）、碘普羅胺、碘曲

倫（伊索顯）

（3）對比劑的引入:

①直接引入法：口服法、灌注法、穿刺注入法

②間接引入法：生理排泄法、生力吸收法

（4）預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握禁忌癥和適應(yīng)癥，做好碘過敏試驗

六.X線診斷原則

1.根據(jù)正常解剖生理基礎(chǔ)知識，認(rèn)識人體器官和組織在熒光屏或X線膠片上的正常表現(xiàn)

2.根據(jù)病理學(xué)基礎(chǔ)知識，認(rèn)識人體器官和組織在熒光屏或X線膠片上的異常表現(xiàn)

3.結(jié)合臨床綜合分析，作出結(jié)論。

七.X線診斷的方法

1.要做出正確的診斷必須從周密的調(diào)查開始，其主要內(nèi)容包括：

（1）X線的技術(shù)條件

（2）觀察X線片或熒光透視應(yīng)有一定的程序以免遺漏

（3）多病變觀察的要點：病變的位置和分布、病變的數(shù)目、病變的形態(tài)和邊緣、病變的密

度、病變周圍組織的結(jié)構(gòu)

2.客觀的分析和判斷，在進行綜合分析時，X線表現(xiàn)要與臨床相結(jié)合，注意問題有：性別、

年齡、體形、職業(yè)史和接觸史、生長史和居住地區(qū)、過去史和現(xiàn)在癥狀、體檢、化驗結(jié)果、

療程及治療經(jīng)過。

八.讀片及X線診斷報告的書寫

1.x線報告無一定格式，除一般項目如X線片號、片序號、日期、姓名、性別、年齡，按照

部位及檢查方法還應(yīng)包括下列兩部分：?是敘述部分，即在全面觀察的基礎(chǔ)上按順序進行描

寫，二是印象部分，是在全面描述以后以X線所見為依據(jù)，在參考臨床提供數(shù)據(jù)進行綜合

分析，邏輯推理總結(jié)出結(jié)論，印象描述要按照先重后輕、先病變次異常、再次為解剖變異。

2.注意事項：

①實事求是，用X線術(shù)語描述

②前呼后應(yīng)

③突出重點

④要有針對性

⑤遇到疑難病例請臨床醫(yī)師共同研究

3.X線檢查中的防護：X線穿透人體將出現(xiàn)一定的生物效應(yīng)，超過容許范圍可能出現(xiàn)放射損

傷，應(yīng)注意：技術(shù)方面、患者方面、放射線工作者方面。

4.診斷結(jié)果基本有以下四種結(jié)論：肯定、否定、可能性、建議。

第二篇.呼吸系統(tǒng)X線診斷

第一章.呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn)

一.檢查方法

1.胸部透視與胸部攝影

2.特殊攝影：高千伏攝影（硬線攝影）、斷層攝影（CT）

3.正位傾斜斷層攝影

4.側(cè)位傾斜斷層攝影

5.病灶斷層攝影

6.支氣管造影等

二.胸部正常X線表現(xiàn)

1.胸廓：有軟組織、胸大肌、胸鎖乳頭肌與鎖骨上皮膚皺褶、女性乳房

2.骨骼：肋骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨

3.胸膜：胸膜分為臟層和壁層，臟層包繞于肺表面并在葉間反折成葉間裂，葉間裂包括斜裂

和橫裂（水平裂）。壁層與縱膈、胸壁及橫隔相貼，其間為一密閉的并有潛在性腔隙的胸膜

腔，呈負(fù)壓狀態(tài)從而保持肺臟膨脹狀態(tài)，胸膜腔內(nèi)含有少量的液體（漿液），起潤滑作用，

主要是臟層分泌壁層吸收。正常胸膜不顯示，但以下部位正常胸膜可顯示：

①胸膜的反褶部：肺尖及雙側(cè)肋骨腋緣中下部

②橫裂和斜裂：攝片時X線與葉間裂平行時

③胸椎旁線（脊柱旁線）

④縱膈食管胸膜線

4.氣管和支氣管

（1）氣管：上始于環(huán)狀軟骨下緣，下到Ts至T6水平分左右主支氣管，長約11至13cm,

寬約1.5至2cm,氣管及其分支，氣管前后徑比左右徑大。右側(cè)主支氣管與氣管長軸的夾角

為20。至30。，左側(cè)主支氣管與氣管長軸的夾角為40。至50。。右側(cè)主支氣管較左側(cè)主支氣管

稍粗且短，隆突角一般是60。至85。，一般不超過90。。

（2）氣管一左、右主支氣管一肺葉支氣管一肺段支氣管一肺亞段支氣管一肺小葉支氣管一

末梢細支氣管-1、2、3級呼吸性細支氣管-肺泡管一肺泡囊一肺泡。

（3）左、右主支氣管距隆突分別為5cm和2.5cm處分別為葉支氣管、中間支氣管，長約2

至3cm（右主支氣管的長度是左主支氣管的一半）。

（4）長度：呼氣時縮小20%。

（5）隆突角：左右主支氣管下壁交接處形成的角度，其角度約為60。至85。,一般不超過90%

（6）管徑：呼氣時縮小10%,呼氣時隆突角上移1cm,吸氣時氣管增長變粗，其角度增加

10。至15%

5.肺部

（1）右肺體積大于左肺體積，右肺長徑小于左肺長徑。

（2）肺葉和肺段：①右肺分三葉，左肺分兩葉（左二右三）；②葉間裂：斜裂右斜裂上起

第5肋后端同高，止于距前肋膈角2至3cm,左側(cè)稍高，上起第3、4肋后端同高，止于前

肋膈角。斜裂只能在側(cè)位片上看到；橫裂（水平裂）位于右肺上葉與中葉之間，正位片上

由肺外側(cè)緣至肺門外側(cè)，接近水平走行，約平第4前肋或第4肋間，側(cè)位片上橫裂后端起自

斜裂中部，向前走行于腋前緣；③肺副葉：先天性變異，常見有下副葉；④奇葉：奇靜脈異

常異常走行所致。

（3）肺腺泡：從呼吸性細支氣管到肺泡所組成的單位（包括1、2、3級呼吸性細支氣管、

肺泡管、肺泡囊、肺泡稱為肺實質(zhì)），肺腺泡又稱呼吸性小葉是X線病理改變的基本單位，

當(dāng)肺腺泡內(nèi)的氣體被病理組織取代時，X在線呈花瓣狀陰影，多個相連的肺腺泡實變則表現(xiàn)

為均勻密度增高影，遠側(cè)細支氣管與肺泡之間的交通小管叫Lambert氏管，肺泡與肺泡之間

的交通小管稱孔氏孔（Kohn氏孔）。

（4）肺實質(zhì)：由呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡組成即肺腺泡。

（5）肺間質(zhì)：是支氣管、血管、淋巴管周圍和小葉之間的疏松結(jié)締組織、支氣管、血管、

淋巴管和肺泡壁的膠原纖維以嗜銀纖維等屬于肺間質(zhì)。

（6）肺野：縱膈兩側(cè)密度均勻一至的透亮區(qū)，每側(cè)肺分為上、中、下三個肺葉，上肺野分

為肺尖、鎖骨下區(qū)。分為內(nèi)、中、外三個帶。

（7）肺門：①有血管神經(jīng)淋巴管組織以及支氣管所組成，其中尤其以肺動脈最重要，肺靜

脈次之，左肺門高于右肺門1至2cm,右肺門呈八字形，左肺門呈屈肘形，②肺門角肺門

上下兩部分的夾角，③側(cè)位肺門的陰影表現(xiàn)為似尾巴拖長的逗號，左右肺門相互重迭，呈橢

圓形，肺門的上下徑長，縱徑大于橫徑。

（8）肺紋理：呈樹枝狀陰影，由肺門向外延伸，越分越細，止于臟層胸膜2cm,由血管、

支氣管、淋巴管的陰影組成，其中主要是血管分支的影像。肺血管是組成肺紋理的主要部分。

（9）胸內(nèi)淋巴結(jié)：癌癥在縱膈內(nèi)淋巴蔓延方向是病側(cè)上部進行，但左右兩側(cè)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移的

情況也常見。

（10）縱膈的分區(qū)及區(qū)的結(jié)構(gòu)：①九個分區(qū)前后方向劃分胸骨之后，心臟、升主動脈和氣

管之前狹長的倒置三角形區(qū)域為前縱隔，心臟、主動脈弓、氣管、肺門和食管占據(jù)的范圍為

中縱膈，食管之后及脊柱旁溝區(qū)為后縱膈。上下方向劃分依次為T4下緣與胸骨柄之間的聯(lián)

機和肺下緣（18）的水平線。兩側(cè)膈肌平行的是右側(cè)位，兩側(cè)膈肌交叉的是左側(cè)位?？v膈前

上及后下有兩個生理薄弱區(qū)，因壓力不平衡時可形成縱膈疝（小孩多見）；②胸腺：位于前

上縱隔，心臟、大血管及器官的前面。

（11）橫隔：①在胸骨兩側(cè)和第7肋附著點之間各有一個三角間隙，局部肌肉和腱膜組織較

少稱胸肋三角；②膈肌兩側(cè)的后外部也各有僅為筋膜而無肌肉組織的三角區(qū)域稱為腰三角，

上述孔道及三角區(qū)，是膈的生理薄弱點，為膈疝的好發(fā)部位；③輪廓為一薄腱膜?。虎芪?/p>

置與活動度右側(cè)高于左側(cè)1至2cm,右膈相當(dāng)于第11后肋，第6前肋，活動度1至6cm（右

膈較左膈高而右肺門較左肺門低）；⑤膈頂在正位片上靠內(nèi)，在側(cè)位片上靠前。

第二章.呼吸系統(tǒng)病變的基本X線表現(xiàn)

所謂病變的基本X線表現(xiàn)，即不同病因的疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)其具有共性規(guī)律的X線表現(xiàn)。

如肺癌、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核及支氣管異物等均可引起支氣管阻塞，形成肺不張，肺不張就是

一種基本的X線表現(xiàn)。

第一節(jié).肺部的病變

一.肺組織結(jié)構(gòu)主要分為肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，以肺實質(zhì)為主的病變因其侵及肺泡腔，故多表現(xiàn)

為片狀或腺泡結(jié)節(jié)狀陰影，腺泡結(jié)節(jié)表現(xiàn)為花蕾狀，直徑約6mm。

二.以肺間質(zhì)為主的病變：因其侵犯支氣管、血管周圍及肺泡間質(zhì)故多表現(xiàn)為索條狀、網(wǎng)狀、

蜂窩狀以及廣泛的小顆粒狀陰影。

三.肺實質(zhì)和肺間質(zhì)可同時受累由于前者掩蓋后者，故X線表現(xiàn)為肺實質(zhì)病變的形態(tài)(混合

型陰影)。

四.肺實質(zhì)實變：肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性的物質(zhì)所代替，這些病理性物質(zhì)可以是炎癥滲出

液、血液、水腫液或是增生的肉芽組織，如是炎性滲出液稱為滲出，如是增生的肉芽組織則

稱為增殖。滲出的實變病變區(qū)與正常肺組織間無截然分界，呈互相移行狀態(tài)，其范圍可大可

小，多數(shù)連續(xù)肺泡發(fā)生實變，則形成單一的片狀陰影，邊界模糊、密度均勻，以漿液滲出為

主的肺炎密度較低，以膿液滲出為主的肺炎密度較高，以纖維素滲出為主的肺炎密度最高，

肉芽組織增生引起的實變與正常肺組織融合的趨勢，甚至多數(shù)病灶聚集在一起時，各個病灶

的界限仍比較清楚。

1.空氣支氣管征：在實變的肺組織里見到含氣支氣管的陰影。

2.病灶周圍炎：在原來增值殖病灶的基礎(chǔ)上又發(fā)生的感染，周圍又有滲出性病灶。

五.肺的纖維性病變：根據(jù)發(fā)生的原因和對肺功能的影響不同可分為局限性和彌漫性，病變

的肺組織遭破壞后取而代之的纖維結(jié)締組織，纖維性病變有三種基本X線表現(xiàn)：

1.范圍較小的纖維性病變可表現(xiàn)為較局限的索條狀陰影，密度較高，僵直，與正常肺紋理影

像不同多見于肺結(jié)核及慢性炎癥。

2.病變被纖維組織代替后，收縮形成密度高，邊界清楚的塊狀陰影。周圍器官可被牽拉移位,

多見于慢性肺結(jié)核及硅肺。

3.彌漫性纖維性病變可廣泛發(fā)生于肺間質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為紊亂的索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影，自

肺門區(qū)向外伸展，直到肺野的外帶。如為肉芽腫或塵肺引起的纖維化，可表現(xiàn)為在網(wǎng)狀陰影

的背景上有多數(shù)彌漫的顆粒或小結(jié)節(jié)陰影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病，多為塵肺及慢性間質(zhì)性肺炎。

六.肺的鈣化病變：當(dāng)組織遭到破壞時，局部有較多的脂肪酸分解出來，導(dǎo)致酸堿度的變化,

從而使鈣離子以磷酸鈣的形式沉淀下來，是病變愈合的?種表現(xiàn)，某些腫瘤組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移或

囊腫壁也可發(fā)生鈣化，兩肺多發(fā)鈣化除結(jié)核外還可見于硅肺、骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、肺泡微石癥

等，病灶的密度很高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同，可為斑點狀、塊狀及球狀影，某些腫

瘤等病變也可發(fā)生鈣化。

七.肺空洞性病變與空腔性病變：

1.空洞：是部分肺組織發(fā)生壞死，經(jīng)引流支氣管排出壞死組織后而形成的腔隙，常見于肺結(jié)

核、干酪壞死、肺膿腫、支氣管肺癌及某些肺真菌，可分為三種類型：

(1)蟲蝕樣空洞：又稱無壁樣空洞，是在大片狀壞死組織內(nèi)產(chǎn)生的空洞，常多發(fā)，洞壁不

規(guī)則，有由壞死組織形成，如蟲蝕狀，見于干酪性肺炎。

(2)薄壁空洞：洞壁薄，約2至3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織所形成，境界清

晰，內(nèi)壁光滑，多呈圓形，一般無液平，周圍很少有實變影。多發(fā)生時間較久的空洞，常見

于肺結(jié)核。

(3)厚壁空洞：洞壁在3mm以上，形狀不規(guī)則，空洞周圍常有密度增高的壞死組織或?qū)?/p>

變區(qū)。內(nèi)壁可凹凸不平，也可光滑整齊，多為新形成的空洞，常見于肺膿腫、肺結(jié)核及支氣

管肺癌。

2.空腔：肺內(nèi)正常的生理腔隙病理性擴大，如肺大炮，含氣的肺囊腫、肺氣囊等，空腔壁較

空洞的壁更薄，一般無液體，周圍無實變，囊狀支氣管擴張形成的囊腔及化膿性肺炎時形成

的肺氣囊均屬于空腔，但其中可有液體，周圍可有實變。

八.肺的腫瘤性病變：

1.肺腫瘤以形成腫塊為特點，肺腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性有良性和惡性之分。肺

的良性腫瘤有錯構(gòu)瘤、腺瘤及發(fā)生間葉組織的腫瘤等。良性腫瘤生長慢多呈球形，多有包膜，

故邊緣光滑銳利，一般不發(fā)生壞死。肺惡性腫瘤多無包膜形成，呈浸潤性生長，故邊緣多不

銳利，并有短細毛刺滲出。由于生長不平衡其輪廓常有分葉狀或臍樣切跡。惡性腫瘤生長快

易發(fā)生壞死。

2.肺的繼發(fā)性腫瘤多為血性轉(zhuǎn)移，常表現(xiàn)為多發(fā)的大小不等的球形病變，在肺內(nèi)呈散在分布。

第二節(jié).肺門的病變

肺門是肺動脈及其分支、上肺靜脈、主支氣管及淋巴管等多種成分組成，肺野的多種疾病可

引起肺門大小、位置、密度等方面的變化。

1.肺門增大

肺門增大可以是一側(cè)或兩側(cè)，可以是肺血管增粗，也可以是肺門淋巴結(jié)的增大及支氣管肺癌

所致，有血管性和非血管性之分。

(I)非血管性肺門陰影增大可有支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、肺癌、惡性淋巴瘤、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

瘤、結(jié)節(jié)病、塵肺、病毒性肺炎以及肺霉菌感染引起，可為一側(cè)或雙側(cè)增大。

(2)肺門血管陰影增大多繼發(fā)于心臟疾病，凡引起肺循環(huán)壓力增高的心臟病均可引起兩肺

門陰影增大，如左向右分流的先天性心臟病、肺源性心臟病、二尖瓣病變及左心衰竭等。某

些血管病變可引起一側(cè)肺門增大，如肺動脈栓塞及肺動脈瓣狹窄。

左一右分流雜音常見于房間隔、室間隔缺損，先天性動脈導(dǎo)管未閉

右一左分流青紫

2.肺門縮小

肺門縮小一般指構(gòu)成肺門的血管變細，多見于先天性心臟病，如法洛氏三聯(lián)征及三尖瓣閉鎖

等。表現(xiàn)為雙肺門血管影縮小，肺紋理纖細，有時肺門縮小可發(fā)生于一側(cè)，見于一側(cè)肺動脈

發(fā)育不全及肺動脈栓塞等，肺動脈瓣狹窄時，左肺門因狹窄后擴張而增大，但右肺門縮小。

3.肺門移位

正常肺門位于肺野內(nèi)帶2至4前肋間處，左側(cè)肺門略高于右側(cè)1至2cm,心臟病均可使肺門

發(fā)生移位上肺不張，特別是慢性瘢痕性肺不張，常使肺門上提，下葉肺不張使肺門下移，但

不如上葉肺不張明顯。心臟增大或心包積液均可推移肺門向外移位。

4.肺門密度增高

增大的肺門其密度多增高，有時肺門無明顯增大，也無腫塊存在，而表現(xiàn)為密度增高，邊界

模糊，可有肺門支氣管及血管周圍間質(zhì)內(nèi)的病理改變所引起，如百日咳、麻疹肺炎、病毒性

肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張以及慢性間質(zhì)性肺水腫等。X線表現(xiàn)為肺門密度增高，肺

門略大且邊緣模糊。

第三節(jié).支氣管的病變

支氣管的改變主要是支氣管阻塞。阻塞的程度不同，可導(dǎo)致不同的后果。部分性阻塞引起阻

寒性肺氣腫；完全性阻塞則可引起阻塞性肺不張。

1.阻塞性肺氣腫

肺氣腫是指肺組織被氣體過度膨脹的一種狀態(tài)，過度膨脹和隨之產(chǎn)生的肺泡壁供血障礙或并

有感染，可導(dǎo)致肺泡破裂喪失彈性而形成阻塞性肺氣腫。

末梢支氣管遠側(cè)的肺組織由于過度膨脹或肺泡壁的破裂而體積大于正常時稱為泡性肺氣腫，

泡性肺氣腫時，根據(jù)氣腫累及肺小葉的部位可分為小葉中央型肺氣腫和全小葉型肺氣腫，前

者主要是累及肺小葉中心區(qū)域，包括擴張的呼吸性細支氣管；后者主要累及整個肺小葉。肺

泡壁的破裂可使氣體進入肺間質(zhì)內(nèi)稱為間質(zhì)性肺氣腫。多個肺泡壁破裂可合并成較大的含氣

腔稱為肺大泡。阻塞性肺氣腫可分為慢性彌漫性阻塞性肺氣腫及和局限性阻塞性肺氣腫。

(1)嚴(yán)重性彌漫性阻塞性肺氣腫X線表現(xiàn)有以下特點：①胸廓呈桶狀胸，肋骨走行變平，

肋間隙變寬，橫隔低平，可呈波浪狀活動度明顯減弱：②兩側(cè)肺野透亮度增加，可見肺大泡

影，肺紋理分布稀疏，肺野中外帶肺紋理可消失；③心影狹窄呈垂位心。

（2）局限性阻塞性肺氣腫為一個較的支氣管狹窄所致，可見支氣管異物，支氣管內(nèi)腫瘤等,

多形成一個肺葉或一側(cè)肺葉的肺氣腫，X線表現(xiàn)：一葉或一側(cè)肺葉透亮度增加，肺紋理稀疏,

橫隔和縱膈的位置是否改變?nèi)Q于肺氣腫的范圍。支氣管內(nèi)異物者可見呼氣和吸氣時縱膈擺

動。

2.阻塞性肺不張

肺不張系指肺的?部分完全無氣不能膨脹而導(dǎo)致的肺容積縮小?？煞譃橄忍煨院秃筇煨詢?/p>

種。支氣管完全阻塞后，當(dāng)血液通過肺泡壁內(nèi)毛細血管時,，肺泡內(nèi)的氣體向血液內(nèi)彌散，一

般18至24小時內(nèi)氣體可完全被吸收,在空氣被吸收的同時,肺泡內(nèi)可分產(chǎn)生一定量的滲液,

無氣的肺組織容積縮小，密度增高，阻塞遠側(cè)的肺組織也可合并肺炎和支氣管擴張。阻塞性

肺不張的X線表現(xiàn)與阻塞的部位不同而有不同的表現(xiàn)：

①一側(cè)肺不張：為一側(cè)主支氣管阻塞引起，X線表現(xiàn)為患側(cè)肺野呈均勻致密陰影，膈升高，

縱膈向患側(cè)移位，縱膈及膈陰影均不清楚，肋間隙變窄，對側(cè)肺可有代償性肺氣腫。

②肺葉性肺不張：為肺葉支氣管完全阻塞引起,X線形態(tài)下不但其共同特點是肺葉容積縮小，

密度增高，均勻一致，葉間裂呈向心性移位。

③肺段性肺不張：較少見，正位一般為三角形致密陰影，基底部向外，尖端指向肺門，肺的

體積縮小。中葉內(nèi)側(cè)段不張時，正位三角形尖端向外側(cè)，為致密陰影，位于中葉前方。

④小葉性肺不張：多數(shù)末梢支氣管被阻塞所致，X線表現(xiàn)為多數(shù)小片狀致密陰影，周圍有較

透亮的氣腫帶。

支氣管完全阻塞形成肺不張，支氣管不完全阻塞形成肺氣腫。

肺小葉：每一細支氣管連同它的分支和肺泡，組成?個肺小葉，細支氣管及其分支包括：細

支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。

第四節(jié).胸膜的病變

一.胸腔積液

多種疾病可累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液，不同的病因產(chǎn)生不同性質(zhì)的積液，胸腔積液因其液體

量多少和存在的部位不同，而有不同X線表現(xiàn)。

1.游離性胸腔積液

①少量的胸腔積液：常首先積聚于后肋膈角，故立位正面檢查時難以發(fā)現(xiàn)，需改變病人的體

位或采取患側(cè)在下的水平投照，方能顯示液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密陰影，當(dāng)

300ml以上時外側(cè)肋膈角變淺、變鈍，透視下液體隨呼吸及體位變化而移動，此點可與輕微

的胸膜粘連相區(qū)別。

②中等量胸腔積液：由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為均勻致密陰影,

肋膈角完全消失。由于肺被遮蓋而失去胸腹部天然對比，故膈緣界限不清液體上緣表現(xiàn)為外

高內(nèi)底的斜劃線稱為滲液曲線，滲液曲線是山于胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，液體的重力，肺組織的

彈性，液體表面的張力以及液體在胸膜內(nèi)毛細血管引力等作用而形成。

③大量的胸腔積液：液體上緣可達第二前肋間，患側(cè)呈均勻致密陰影，有時僅肺尖透明，常

伴有縱膈向健側(cè)移位，肋間隙增寬及膈下降等征象。

2.包裹性胸腔積液

胸膜炎時，臟、壁層胸膜的粘連可使積液局限于胸腔的某些部位稱為包裹性胸腔積液，多發(fā)

生于側(cè)、后胸壁，偶爾發(fā)生于前胸壁及肺尖部，切線位時，呈半圓形或梭形陰影，密度均勻，

自胸壁向肺野突出，邊緣光滑銳利，其上下緣與胸壁夾角呈鈍角。

3.葉間胸腔積液

葉間胸腔積液可單純局限于葉間隙的積液,有時和游離胸腔積液并存或系游離性積液進入葉

間隙，可表現(xiàn)為葉間隙處有梭形致密陰影，密度均勻，邊緣光滑，梭形陰影，兩尖端與葉間

裂相連。液體量多時可呈球形陰影，游離性積液進入葉間裂時常在斜裂下部表現(xiàn)為尖端向上

的三角形陰影。

4.肺下胸腔積液（肺底胸腔積液）

積聚在肺底與膈之間者稱為肺下胸腔積液，多為單側(cè)，以右側(cè)多見。X線檢查時易誤診為膈

升高。有以下征象者考慮肺下積液：

①膈圓頂最高點偏外側(cè)1/3,前外側(cè)肋膈角變深、變銳（正常膈圓頂在正位片上靠內(nèi)，側(cè)位

片上靠前）

②肝下界位置正常

③病人向患側(cè)傾斜60。時，可見游離積液征象

5.縱膈胸膜腔積液

縱膈臟層與壁層胸膜之間的間隙稱為縱膈胸膜腔，以肺根為界分為上、下縱膈胸膜腔。

①兩上縱膈胸膜腔積液：少量枳液是常呈三角形密度增高影，位于上縱隔兩旁，尖端向上，

基底部向下，外緣銳利并略向下傾斜。中等量積液陰影外緣可呈弧形凸出或分葉狀，有時延

伸至肋胸膜或橫裂中。

②兩下縱隔胸膜腔積液：后下縱隔少量積液呈尖端向上，基底部朝下與縱膈緊密相接的三角

形致密影，位于心影之內(nèi)。前縱隔少量積液時所形成的三角形致密影較后下高，中等量或大

量積液時陰影向外伸展超越心臟邊緣，頗像心臟增大或心腔積液。

—.氣胸與液氣胸

1.氣胸：空氣進入胸膜腔內(nèi)形成氣胸，空氣進入胸膜腔途徑有二即壁層胸膜破裂和臟層胸膜

破裂多在肺部病變的基礎(chǔ)上發(fā)生破裂使空氣進入胸膜腔，稱自發(fā)性氣胸。當(dāng)胸膜破裂口呈活

瓣阻塞作用患側(cè)胸膜氣體只進不出過進多出少，胸膜腔壓力增高，使縱膈推向健側(cè)影響對側(cè)

肺的循環(huán)和呼吸功能者稱為張力性氣胸。在X在線患側(cè)胸腔內(nèi)有高度透明的空氣腔，其中

無肺紋理。進入少量氣體的氣胸首先自外圍將肺向肺門方向壓縮，可顯示被壓縮肺的邊緣，

在呼氣時較清楚，進入胸腔氣體越多，肺組織萎縮程度大，其外圍透亮帶越寬，大量氣體的

氣胸可將肺完全壓縮在肺門區(qū)呈密度均勻的軟組織密度影。此外，可見縱膈移位、肋間增寬、

縱膈疝等。健側(cè)可見代償性肺氣腫。

2.液氣胸：胸腔內(nèi)氣體與液體并存，稱為液氣胸。X線檢查時可見液平上方為空氣及壓縮的

肺組織，如胸膜粘連時，可形成局限性或多房性液氣胸。

三.胸膜增厚、粘連及鈣化

由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維性沉著、肉芽組織增生或外傷后引起出血機化,均可使胸膜增厚、

粘連及鈣化。輕度的胸膜增厚、粘連多發(fā)生在肋膈角區(qū)。X線表現(xiàn)為肋膈角變淺、變平，呼

吸時膈運動受限，肋胸膜粘連時.，表現(xiàn)為膈上緣母狀凸起。大量胸膜增厚時，肺野內(nèi)可見大

片狀均勻致密影沿胸壁內(nèi)緣可見帶狀致密影，肋間隙變寬，膈升高，縱隔移位，脊柱側(cè)彎等。

胸膜鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、膿胸及出血機化，也可見于某些塵肺，X線表現(xiàn)為片狀、不

規(guī)則的點狀或條狀鈣化影等。

第五節(jié).膈的改變

—.形態(tài)的改變

膈頂尖蒂狀突起是山于膈胸膜發(fā)生粘連所致。

膈局限性隆起可由膈本身的異常或膈下病變所致。

二.位置的改變

1.膈升高：凡是腹腔張力增高或胸腔有收縮性病理變化時均可引起膈升高，可單側(cè)也可雙側(cè)。

引起膈升高的原因很多，可因腹部、胸部或膈本身病變引起。

（1）腹部原因：①胃底或結(jié)腸脹氣，多發(fā)生于左側(cè)，可使左膈發(fā)生輕度或中度升高，但膈

運動度正常；②肝、脾腫大，任何原因引起的肝、脾腫大均可使一側(cè)膈升高：③任何鄰近膈

肌的炎癥和引起疼痛的病變，均可引起患側(cè)膈升高，運動度受限：④巨大的腎腫瘤或囊腫可

使患側(cè)膈后部升高。

(2)膈肌的原因：

①膈疝

②膈麻痹

③膈膨升

(3)肺部原因：

①肺不張及一側(cè)無肺或肺發(fā)育不全

②胸膜增厚粘連

③廣泛性肺纖維化

2.膈低位：多為胸部病變所引起，可為一側(cè)或雙側(cè)。

三.膈肌運動功能的改變

運動減低或消失：所有能使膈產(chǎn)生明顯升高或降低的因素均可使膈的運動度減低。

膈的矛盾運動：若吸氣時健側(cè)向下，患側(cè)向上移動，而呼氣時相反者稱為膈的矛盾運動。主

要發(fā)生于膈神經(jīng)麻痹和發(fā)育不良的病人。(生理情況下吸氣時膈下降，呼氣時膈升高)

第六節(jié).縱膈的改變

一.位置的改變

1.縱隔移位：由于一側(cè)胸腔或縱膈病變的影響，使兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，縱膈可被推壓向

健側(cè)移位或被牽拉而向患側(cè)移位。

2.縱膈疝：一側(cè)胸膜壓力明顯高于對策時，縱膈向?qū)?cè)移位的同時可伴有部分肺組織及縱膈

胸膜疝入對側(cè)胸膜。

3.縱膈擺動：在呼吸時發(fā)現(xiàn)縱膈向左、右移位則為縱膈擺動?？v膈擺動為一側(cè)支氣管阻塞的

重要征象。

二.形態(tài)的改變

縱膈增寬：可因腫瘤、炎癥、出血以及縱膈內(nèi)臟器的擴大而增寬，縱膈腫瘤引起的增寬及其

它原因引起的縱膈增寬。

三.縱膈氣腫

1.頸部創(chuàng)傷及頸部手術(shù)，如氣管切開、甲狀腺摘除等。

2.肺囊腫、肺大泡或空洞破裂以及肺氣腫時，肺泡的破裂可使氣體進入肺間質(zhì)，形成間質(zhì)性

肺氣腫，氣體積聚在縱膈內(nèi)，常見有以下幾種：①氣腫，空氣繼而沿支氣管、血管間隙而進

入縱膈，稱自發(fā)性縱膈氣腫；②食管，氣管的破裂可直接形成縱隔氣腫，氣腹時，氣體可經(jīng)

過食管裂孔進入縱膈；③縱膈手術(shù)后以及縱膈充氣造影后。

第三章.氣管、支氣管疾病

第?節(jié).先天性支氣管囊腫

先天性支氣管囊腫即肺囊腫，是一種常見的發(fā)育畸形，男性多于女性。

病理

肺芽從胚胎的原始前腸發(fā)生。支氣管發(fā)育是從索條組織演變成中空的管狀組織，其間如發(fā)育

停止，不能使索條結(jié)構(gòu)演變成為貫通的管狀結(jié)構(gòu)，遠程肺芽則被隔離，腔內(nèi)的分泌物不能排

出逐漸聚集膨脹形成囊腫。囊壁一般較薄有氣管組織組成。囊內(nèi)含澄清液體、血液或凝固的

血塊。若和支氣管相通則成含氣囊腫或含氣液囊腫。

臨床表現(xiàn)

取決于囊腫的大小、部位和有無感染。部分病人無癥狀，壓迫癥狀。如干咳、呼吸困難等。

感染癥狀：囊腫與支氣管溝通后或由于壓迫阻塞常引起?系列感染癥狀。如發(fā)熱、咳嗽、吐

濃痰、胸痛等。

X線表現(xiàn)

一.平片檢查

（1）孤立性囊腫：含液囊腫為圓形或橢圓形密度均勻，邊界光滑銳利，下葉較上葉多見直

徑多在2至4cm,囊腫大小形態(tài)隨呼吸運動可輕微改變。囊腫與支氣管相通，則為含氣囊腫，

表現(xiàn)為以圓形的氣囊，壁薄，光滑銳利。其內(nèi)一般無結(jié)構(gòu)，如有分隔則為多放性。如液體未

完全排出，同時有部分液體進入時，則顯示為液氣囊腫。如有支氣管活瓣組成即形成張力性

含氣囊腫

（2）多發(fā)性囊腫：多為支氣管相通的含氣囊腫，可累及一葉肺、一側(cè)肺或兩側(cè)肺，表現(xiàn)為

群集或散在的薄壁囊狀透亮陰影，囊內(nèi)偶有小液平，氣囊大小不等，小如豌豆，大如核桃，

邊緣銳利，互相重迭，狀如蜂窩。

囊腫并發(fā)感染的X線表現(xiàn)：囊腫周圍模糊不清，失去銳利界限或鄰近肺組織出現(xiàn)片狀陰影,

囊壁變厚，囊內(nèi)出現(xiàn)液平，特別是動態(tài)改變顯著，囊內(nèi)如有干枯膿液和肉芽組織及少量氣體,

出現(xiàn)“空氣半月征鄰近胸膜炎反應(yīng)，厚壁囊腫，形態(tài)不規(guī)則，周圍有纖維化。極少數(shù)囊腫

可發(fā)生癌變，顯示含氣囊腫的囊壁不規(guī)則結(jié)節(jié)影或含氣囊腫進行迅速增大邊緣不規(guī)則（三個

月倍增）。

二.支氣管造影

有助于確定病變部位和范圍，造影劑一般不宜易進入囊腫內(nèi)。

鑒別診斷

肺膿腫：咳膿痰，咳膿臭痰

肺大泡：常伴有慢性肺氣腫

第二節(jié).慢性支氣管炎

一般繼發(fā)于急性支氣管炎，也可開始即為慢性過程者，病程長反復(fù)發(fā)作為特點。

病理

慢性炎癥使支氣管粘黏膜杯狀細胞顯著增生，黏膜腺，分泌物增加，表皮細胞脫落，萎縮鱗

化。黏膜充血，水腫糜爛，肉芽組織和瘢痕組織形成。后期管壁彈力纖維破壞，軟骨萎縮，

病變較廣泛，但以四級支氣管遠程更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致肺氣腫，最后導(dǎo)致肺源性心臟病。

臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、喘息是慢性支氣管炎的三大主征。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一般為慢性咳嗽、咳痰連續(xù)兩

年，每年在兩個月以上或一年內(nèi)有連續(xù)三個月以上病史者方可診斷為本病。

X線表現(xiàn)

根據(jù)肺氣腫存在的程度和性質(zhì)，X線可分為單純型（主要為支氣管的改變，胸廓改變不大）

和喘息型（有明顯的彌漫性肺氣腫征象），其基本X線表征象有：

一.肺紋理的改變

肺紋理增濃、扭曲，是支氣管壁增厚、黏液潴留和鄰近組織纖維化的結(jié)果，常見單純型。肺

紋理清晰主要見于喘息型。支氣管硬化是診斷本病的重要依據(jù)，支氣管壁增厚、僵硬、密度

增高，在支氣管內(nèi)的空氣襯脫下，顯示兩條平行的線條狀致密影，即所謂的“雙軌征”。

二.肺纖維化

與病程呈正比，X線有三種表現(xiàn)：索條狀陰影，網(wǎng)格狀陰影，小點狀陰影。

三.肺野透亮度的改變

肺野透亮度增加，呈彌漫性肺氣腫征象；肺野透亮度減低，呈彌漫性朦朧狀態(tài)。

四.膈的改變

喘息型者膈多有明顯下降，單純型者膈形態(tài)位置大致正常。

五.功能性改變

深呼吸時，膈運動差，運動度減低：深呼吸時肺野透亮度差，呼吸運動減低。

六.感染性改變

間質(zhì)性肺炎感染，實質(zhì)性肺炎感染

支氣管造影（一般無此必要）：支氣管腔變細或粗細不均、扭曲、變形移位，末端不充盈，

呈“枯枝”狀，支氣管分叉處狹窄，可有多發(fā)性突出的小“憩室”影，較小支氣管呈柱狀擴張。

第三節(jié).支氣管擴張癥

是一種常見而較難恢復(fù)的化膿性疾病，男女發(fā)病未見明顯差異，青壯年多見，先天性少。

病理

先天性支氣管擴張，是由于管壁彈力纖維不足或軟骨發(fā)育不全所致，多為囊狀擴張，所謂先

天性支氣管擴張、內(nèi)臟反位和副鼻竇炎三聯(lián)癥（Kartagener氏綜合癥），常有家族史。

后天性支氣管擴張的基本原因是感染、阻塞和牽引，三者可相互影響，促成并加劇支氣管擴

張。

根據(jù)擴張的形態(tài)，可分為柱狀、囊狀和混合型，多侵犯左下葉，次為右中下葉，結(jié)核者多見

于上葉。

臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大主征，常反復(fù)感染，感染時咳嗽加重，發(fā)熱，有時胸痛。少

數(shù)病人無明顯的咳嗽、咳痰，只有反復(fù)性的咯血即所謂的干性支氣管擴張。

X線表現(xiàn)

平片檢查可無異常，除典型病例外，一般不能確診，但可提供進一步檢查的依據(jù)。囊狀蜂窩

狀陰影是本病的平片特征性表現(xiàn)。肺紋理增濃，病變區(qū)肺紋理增濃、增多，部分紊亂?？梢?/p>

“雙軌征”肺內(nèi)炎性病變是本病繼發(fā)感染的直接征象。肺不張，支氣管擴張和肺不張可互為因

果。

支氣管造影不僅能確診，還可以判斷類型和范圍，是外科手術(shù)中不可缺少的檢查方法。柱狀

擴張，支氣管呈柱狀或杵狀擴張。囊狀擴張多侵犯末梢支氣管，呈大小不等的囊狀，有時群

集，狀如葡萄?；旌闲?，柱狀和囊狀同時存在，有時兩者之間可呈梭形，往往較明顯而廣泛。

第四節(jié).氣管和支氣管異物

多發(fā)生在5歲以下的兒童，較大者常停留在喉及氣管內(nèi)，小者多進入支氣管，下葉較上葉多

見。由于生理性原因異物易進入右下支氣管內(nèi)，可分為透光與不透光異物。氣管前后徑大，

左右徑小。

病理

機械性梗阻。部分性阻塞，吸氣性活瓣阻塞，阻塞肺內(nèi)空氣較對側(cè)減少，縱膈向患側(cè)移位，

而呼氣時，兩肺含氣量無明顯的差異。呼氣性活瓣阻塞相應(yīng)的肺葉肺段產(chǎn)生阻塞性肺氣腫（呼

氣相）。完全性阻塞，形成肺不張（吸氣相）此時縱膈向患側(cè)移位，膈升高。異物刺激和損

傷，可引起支氣管黏膜充血水腫，時間較長可產(chǎn)生炎性水腫，肉芽組織增生和纖維化等。

臨床表現(xiàn)

劇烈反射性嗆咳，窒息感或失音，有些人轉(zhuǎn)入咳嗽，持續(xù)性呼吸困難，有些則無癥狀和繼發(fā)

感染癥狀。

X線表現(xiàn)

應(yīng)例行X線透視和攝片檢查，最好攝深呼吸相片，不透光異物平片可直接顯示，透光異物

只有根據(jù)呼吸道通氣障礙所引起的間接征象進行診斷?？v膈擺動、肺氣腫、肺不張、多發(fā)性

肺部改變。并發(fā)癥：異物時間較長可導(dǎo)致支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張和膿胸等并

發(fā)癥。

第四章.肺部疾病

第一節(jié).肺發(fā)育異常

（一）.肺發(fā)育和發(fā)育不全

是一種少見的先天性畸形為肺的胚胎期肺的生長發(fā)育障礙的結(jié)果，-葉或?側(cè)肺不發(fā)育常見

左側(cè)多于右側(cè)，發(fā)育不全的肺容積較小充氣不足，男女發(fā)病無明顯差異。

病理

肺發(fā)育不全和不發(fā)育有多種形式，常見有：一種是一側(cè)或兩側(cè)的支氣管肺泡組織及其血管完

全缺如，第二種是從氣管分出一支發(fā)育不全呈袋狀盲端的支氣管，但無肺組織，第三種類型

是從氣管分出發(fā)育不全的支氣管，其遠程尚有發(fā)育不全的肺組織，此種發(fā)育不全的肺組織為

一不成肺葉，且未分化完全的結(jié)締組織塊，也可伴有少許空氣間隙，或呈過度透亮的囊腫樣

肺組織。

臨床表現(xiàn)

輕者一般無癥狀，常因其它原因于胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)胸廓發(fā)育不受影響，在

肺活量測定時可發(fā)現(xiàn)健側(cè)肺活量增大。

X線表現(xiàn)

一側(cè)肺不發(fā)育，因肺不充氣而看不到肺組織和支氣管影像，以及血管紋理痕跡，常均勻性增

高的致密影，同側(cè)膈影常不易看到，縱胴向患側(cè)移位，如發(fā)現(xiàn)半椎體畸形則更有意義，健側(cè)

肺血管紋理增多，并可因過度充氣而疝入患側(cè)，健側(cè)膈較低平。兩側(cè)胸廓基本對稱（因胸廓

的形成并不依賴肺的發(fā)育，胸廓不改變），此點可以與肺不張相鑒別，過度曝光和體層攝影

能顯示較大的支氣管畸形情況。

支氣管造影：可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)無氣管或呈盲管，肺血管造影顯示患側(cè)肺動脈發(fā)育不全或缺如。

鑒別診斷

肺不張：肺不張時患側(cè)的肋間隙收縮狹窄，而肺部發(fā)育肋間隙狹窄不明顯，雙側(cè)胸廓基本對

稱。

（二）.肺隔離癥

肺隔離癥為先天性發(fā)育畸形，是指部分發(fā)育不全的肺與正常支氣管不相通，無呼吸功能，且

有異常血管與之相連并與相鄰的肺相隔離，故而得名。常與胸部發(fā)育畸形并存，男女無差別,

肺葉內(nèi)型多見。

病理

其發(fā)生原因可能是在胚胎期因肺動脈發(fā)育不全而使一部分肺組織血液受到障礙，其供血常來

自胸主動脈、、腹主動脈或鎖骨下動脈的分支代替肺動脈供應(yīng)該區(qū)肺組織，因為來自上述主

動脈的血氧含量與肺動脈不同故使該段肺組織的呼吸功能無法進行，繼而肺組織發(fā)育不全角

成肺段隔離癥。根據(jù)發(fā)生部位可分為：

1.肺葉內(nèi)型肺隔離癥：隔離的肺與同葉正常的肺組織被同一臟器胸膜所包裹，兒乎都發(fā)生在

下肺葉的后基底段，左側(cè)多于右側(cè)，，也有發(fā)生于下葉背段，左上葉舌段及右上葉等處，常

為一個隔離的肺組織塊，除非感染一般不與正常支氣管相通。

2.肺葉外型肺隔離癥：為肺副葉或副肺段，常為膈下或膈與肺下葉之間的一塊無功能的肺組

織。

臨床表現(xiàn)

一般無任何癥狀，常在X線檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生感染時出現(xiàn)呼吸道感染癥狀，如

發(fā)熱、咳嗽、咯膿性痰，也可由咯血、胸痛和體重減輕等。臨床易誤診為支氣管擴張、肺膿

腫或感染性肺囊腫。

X線表現(xiàn)

一.肺葉內(nèi)型肺隔離癥

1.平片檢查

（1）實質(zhì)型：見于隔離的肺組織與支氣管不相通時，表現(xiàn)為團塊狀或分葉狀，邊緣清楚密

度比較均勻致密陰影，常位于下葉基底段，其長軸指向內(nèi)后，提示與胸、腹主動脈有聯(lián)系，

如并周圍肺組織感染時則邊緣模糊，此型偶有惡性病變的可能。

（2）囊腫型：見于合并感染與鄰近支氣管相通者，顯示含氣的囊腫樣陰影，邊緣清楚，壁

薄的單囊或多囊陰影，內(nèi)有液平，其大小可隨囊內(nèi)液體排空的程度而異，但病變始終不會消

失。

2.體層攝影

可見邊緣清晰，密度均勻圓形、橢圓形或三角形陰影過大小不等的囊形改變，如見到來自主

動脈的異常血管（直徑8至10cm）為杵狀陰影且有診斷意義。

3.支氣管造影

病變區(qū)無造影劑充盈，即使與支氣管相通造影劑也不進入，僅表現(xiàn)為附近支氣管移位或輕度

擴張。

4.血管造影

如發(fā)現(xiàn)血管不僅可確診，同時可了解供應(yīng)血管的多少、大小等供手術(shù)參考。

二.肺葉外型肺隔離癥

有獨自的臟層胸膜包裹并靠近肺的邊緣，90%位于左側(cè)，位于下葉的下面與胴肌之間，亦可

在膈肌下或被包繞在膈肌結(jié)構(gòu)中，如無繼發(fā)感染在X線平片上表現(xiàn)為在膈上或膈下的胸部

或腹部塊狀影，常需主動脈造影后確診。

鑒別診斷

一.肺膿腫

肺膿腫邊界清楚，囊狀陰影者少見，肺隔離癥絕大多數(shù)在下葉的后基底段，肺膿腫在上葉后

段及下葉背段為多。

二.支氣管擴張癥：根據(jù)支氣管造影即可確診。

三.膈疝：胃腸造影可證實。

四.肺囊腫：除主動脈造影難于確診，但結(jié)合胸部骨骼畸形則可提示本病。

（三）.肺動靜脈瘦

又稱肺動靜脈瘤、肺血管瘤、肺動靜脈性動脈瘤及肺血管擴張等。系先天性血管畸形所引起

的肺動、靜脈直接相通，構(gòu)成肺循環(huán)的血流短路，少數(shù)也可山于胸部外傷累及肺血管所形成。

病理

肺動靜脈屢為擴張的肺動脈血液直接流入擴張的肺靜脈，輸入動脈來源于肺動脈系統(tǒng)，如有

25%以上的血液未經(jīng)過肺毛細血管網(wǎng)的氧化作用而直接進入肺動脈，則產(chǎn)生紫綃等癥狀，如

輸入動脈來源于主動脈的分支則不出現(xiàn)，紫絹等癥狀。此種血管異常出生后就存在，在肺動

脈或體循環(huán)動脈的壓力作用下，使血管變薄，體積增大，所以以至青年以后才出現(xiàn)癥狀及X

線表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

輕微者常無癥狀，多于胸部X線檢查時偶爾發(fā)現(xiàn)，如有破裂常有不同程度的咳血，破入胸

腔則有血胸，較大者可出現(xiàn)呼吸困難、紫組、杵狀指及紅細胞增多等。若肺動靜脈屢靠近胸

壁表面，則在相應(yīng)的胸壁上在吸氣時聽到響亮的“心外”性雜音，是肺動靜脈瘦的特征表現(xiàn)。

X線表現(xiàn)

一.透視和平片

1.肺野內(nèi)由黃豆粒到拳頭大的圓形或橢圓形均勻的致密影，邊緣清晰可略呈分葉狀。

2.可多發(fā)。

3.病變的致密影與肺門間可見相連的粗大血管陰影（輸入及輸出血管）；此為肺動靜脈凄的

特征性表現(xiàn)，有時病變局部可見增粗增多走形不規(guī)則的血管影。

4.透視時可見搏動Vlsalva氏試驗時，由于胸內(nèi)壓增升高流入胸腔內(nèi)血流量減少，病變也隨

之縮小，反之Mueler氏試驗時病變增大。

二.體層攝影

可顯示動靜脈瘤的清晰輪廓并與2至3條血管相連。

三.血管造影

應(yīng)選擇右心插管造影，可顯示病變的部位、大小及數(shù)目，有時能顯示平片和體層攝影所不能

見到的更小的動靜脈屢，若來自主動脈分支，應(yīng)做其造影。

Vlsalva氏試驗（簡稱瓦氏試驗）是令病人行強力閉呼動作，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循

環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)進而達到治療目的的一種臨床生理試驗（深吸氣后屏氣，再用力左呼

氣動作）。Mueler氏試驗是深呼氣后屏氣，再用力做吸氣動作。

第二節(jié).肺部炎癥

肺部炎癥由細菌、病毒或某些特殊病因所引起，可發(fā)生在肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，有原發(fā)性和繼發(fā)

性之分，范圍大小不定。肺炎的分類較復(fù)雜，常用者有以病理解剖為基礎(chǔ)的分類，如大葉性

肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。以病理學(xué)基礎(chǔ)分類，如肺炎雙球菌肺炎、病毒性肺炎、過

敏性肺炎等，X上區(qū)分何種病原造成的肺炎是困難的，常用按病理解剖和X線形態(tài)特征進

行分類。

（-）.大葉性肺炎

約95%以上是肺炎雙球菌致病，好發(fā)于青壯年，冬春季節(jié)發(fā)病較多。

病理

按疾病發(fā)展分四期：

1.充血期：發(fā)病12至24小時毛細血管擴張，肺泡內(nèi)有少量漿液性滲出液，肺泡內(nèi)仍含有氣

體。

2.紅色肝樣變期：2至3天后肺泡內(nèi)充滿粘稠滲出物，其中有固定纖維素及大量紂細胞，病

變內(nèi)無氣體而實變，肺組織切面呈紅色肝樣，故得名。

3.灰色肝樣變期：4至6天后肺泡內(nèi)大量紅細胞被白細胞代替，其切面呈灰色肝樣，故得名。

4.消散期：7至10天如病人得到治療，即進入消散期，此時白細胞溶解，纖維素性滲出漸被

吸收，肺泡重新充氣而治愈，如治療不及時形成肺膿腫。

臨床表現(xiàn)

發(fā)病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等癥狀，若咳鐵銹色痰時為本病的典型的臨床癥狀，嚴(yán)

重者可出現(xiàn)休克。

X線表現(xiàn)

1.充血期：初期無明顯異常，6至12小時出現(xiàn)X線征象，表現(xiàn)為病變區(qū)肺紋理增濃，肺野

透亮度略減低，或出現(xiàn)極淡的云霧狀陰影。

2.色變期（紅色肝樣變期和灰色肝樣變期）：以單發(fā)多見，首先侵犯一個肺段然后發(fā)展到全

葉，典型表現(xiàn)是病變區(qū)均勻高密度陰影，其形態(tài)、范圍與受累及肺段、肺葉完全符合，病變

體積一般不增大或稍增大，如病變區(qū)伴有肺不張可略小于正常，有時可見“空氣支氣管征

3.消散期：密度逐漸減低，成散在片狀陰影，進一步吸收，僅遺留有條索狀陰影或完全恢復(fù)

正常。

鑒別診斷

1.大葉性肺不張：也是大葉性實變，但肺葉體積減小，葉間裂凹陷，鄰近器官有移位。

2.干酪性肺炎（肺結(jié)核）：多見于右上葉，其密度較大葉性肺炎高，但不均勻，其中可見不

規(guī)則的空洞，常有支氣管播散灶，痰內(nèi)可查到結(jié)核菌。

（二）.支氣管肺炎（小葉性肺炎）

支氣管肺炎又名小葉性肺炎，是由多種細菌混合感染，常見致病菌有肺炎雙球菌、鏈球菌、

葡萄球菌等，多并發(fā)麻疹、百日咳、猩紅熱等急性傳染病，幼兒、老年人易感染。

病理

細支氣管及肺泡炎性充血、增厚，并含有白細胞，無吞噬細胞、纖維素等炎性滲出物所充滿

及小葉實變，由于細支氣管有不同程度的炎性阻塞，可伴有小葉不張及小葉氣腫，感染可蔓

延至支氣管、血管周圍或間質(zhì)性炎癥等，肺門淋巴結(jié)常腫大。

臨床表現(xiàn)

高熱、咳嗽、咳泡沫黏液膿性痰，嚴(yán)重者可有呼吸困難、紫組及胸痛等。

X線表現(xiàn)

1.斑片狀小病灶影，是支氣管肺炎的主要依據(jù)，病灶2至5mm,中心致密影邊緣模糊，大

小不等，沿肺紋理分布，可重迭或融合成大片狀陰影。

2.小葉肺不張和小葉性肺氣腫，表現(xiàn)為邊界清楚密度較高的小三角形或斑點狀致密影和泡性

小透亮區(qū)，常摻雜在小病灶之間。

3.肺門陰影密度增高，肺紋理增濃，結(jié)構(gòu)模糊不清，有時肺門區(qū)有結(jié)節(jié)狀陰影。

（三）.化膿性肺炎

化膿性肺炎主要為金黃色葡萄球菌感染所致，又稱金黃色葡萄球菌肺炎，臨床上分為兩大類,

即為原發(fā)性或支氣管源性以及繼發(fā)性或血源性感染，本病并發(fā)癥多，變化快，死亡率高為其

特點。

病理

1.原發(fā)性或支氣管源性：早期為嚴(yán)重的支氣管細支氣管炎，其周圍有散在出血、實變區(qū)。可

發(fā)展成節(jié)段性或大葉性，末梢細支氣管和肺泡壞死形成膿腫，由于滲出物及膿液存在，常引

起小支氣管活瓣阻塞導(dǎo)致局限性肺氣腫和囊樣空腔，稱為肺氣囊，可引起膿氣胸。

2.繼發(fā)性或血源性：是其它部位金黃色葡萄球菌感染所產(chǎn)生的膿毒敗血癥，肺內(nèi)形成腐敗性

梗死，逐漸成多發(fā)性小膿腫。

臨床表現(xiàn)

病程較一般肺炎重，急性發(fā)病，有高熱、氣急、咳嗽、咳膿血痰、胸痛、全身癥狀較嚴(yán)重，

如是爆發(fā)型可很快出現(xiàn)嚴(yán)重的周圍循環(huán)衰竭。全身紫如，也有呈慢性遷延者。

X線表現(xiàn)

1.炎性浸潤灶，病變大小形態(tài)不一，小者呈顆粒狀，斑點狀。大者約為1至4cm片狀或團絮

狀陰影，病變進展迅速。

2.費氣囊是本病的特征性X線表現(xiàn)，發(fā)病1至2天后，以嬰兒多見，表現(xiàn)為圓形，卵圓形的

薄壁囊狀透亮區(qū)，有時有小液平，其大小、數(shù)目及部位可?日數(shù)變，大者可占據(jù)一葉或一側(cè)

肺，?般隨炎癥吸收而消失，本病易形成積液及膿氣胸。

3.并發(fā)癥：常見者有胸膜炎、心包積液、支氣管胸膜瘦，縱膈氣腫等，炎癥早期有大量胸腔

積液或膿氣胸者，常提示本病。

鑒別診斷

一.肺氣囊可見以下表現(xiàn)與肺膿腫區(qū)別：

1.發(fā)病后數(shù)日內(nèi)氣囊及早出現(xiàn)。

2.薄壁氣囊的大小、數(shù)目及位置可一日數(shù)變。

3.氣囊周圍常無明顯浸潤。

4.雖咳嗽膿血痰而無臭味。

5.支氣管造影，造影劑不進入囊腔。

二.巨大肺氣囊與氣胸鑒別：氣胸肋膈角是尖銳的，而氣囊時肋膈角常變鈍。

（四）.支原體肺炎

支原體肺炎是有肺炎支原體致病，四環(huán)素族抗生素和有機金屬鹽能抑制其生長，血清冷冷凝

集試驗在發(fā)病后2至3周為樣性，常散發(fā)，也可群發(fā)。

病理

肺炎支原體侵入肺組織細胞，因而其病理改變比間質(zhì)炎癥為主，即支氣管、細支氣管黏膜及

周圍間質(zhì)組織和肺泡間隔充血、水腫，多核細胞浸潤，最后侵及肺泡產(chǎn)生實質(zhì)性肺泡炎。

X線表現(xiàn)

不典型，多數(shù)病人病變局限于?個或兩個肺段，以下葉多見。

一.局限性肺紋理增濃：病變區(qū)肺紋理增濃，邊界模糊，有時伴有網(wǎng)織狀陰影或較淡的斑點

狀陰影。

二.肺門周圍炎：表現(xiàn)為單側(cè)肺門陰影增大，結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，常為本病唯一X線征象。

三.肺泡實質(zhì)性浸潤灶：X在線大小、形態(tài)、分布差異很大，以階段性分布較多，表現(xiàn)為較

大的云絮狀、片狀陰影，有成小葉分布，呈現(xiàn)多個斑片狀陰影，形若支氣管肺炎。

鑒別診斷

1.局限在上肺野實質(zhì)性浸潤，頗似浸潤性肺結(jié)核，但不需要特殊治療，短期內(nèi)病灶可吸收，

肺結(jié)核需抗爆2至3個月才能吸收。

2.本病臨床癥狀較輕微，常與X線表現(xiàn)不相稱，據(jù)此與細菌性肺炎相鑒別。

3.過敏性肺炎有時很像本病，但病變密度較淡、均勻，其吸收更為迅速，變化可較多，同時

血液中嗜酸性粒細胞增高。

（五）.麻疹性肺炎

一部分由麻疹病毒引起的即麻疹性肺炎，一部分是在麻疹病理基礎(chǔ)上的細菌性感染即麻疹并

發(fā)肺炎。

病理

一般發(fā)生于麻疹前及出疹期，主要是在間質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為血管、支氣管周圍、小葉間隔、肺泡

間隔和肺泡壁大單核巨細胞浸潤，各級支氣管黏膜亦均有急性炎癥，故使支氣管、肺泡壁和

周圍組織增生、增厚，麻疹并發(fā)肺炎的病理改變?yōu)椴《拘蚤g質(zhì)性肺炎合并細菌性、實質(zhì)性炎

癥浸潤，形成混合感染，此時除有麻疹肺炎的病理變化外，肺組織出血、水腫和小膿腫形成。

臨床表現(xiàn)

一般有發(fā)熱、氣急、咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁不安等.

X線表現(xiàn)

一.麻疹性肺炎的X線表現(xiàn)與一般的間質(zhì)性肺炎相似：

1.網(wǎng)織型：或稱細支氣管炎型，雙肺廣泛的網(wǎng)狀陰影，肺紋理增強，模糊，間質(zhì)性肺炎是其

病理基礎(chǔ)。

2.網(wǎng)織小結(jié)節(jié)型：或稱細支氣管炎伴有粟粒狀支氣管炎型，是間質(zhì)性伴有泡性炎癥及泡性肺

不張的反應(yīng)，表現(xiàn)為雙肺廣泛的網(wǎng)織狀陰影，伴針尖大小的結(jié)節(jié)狀陰影。

3.網(wǎng)治浸潤型：浸潤病灶的產(chǎn)生系肺不張及肺泡炎癥進展的結(jié)果，表現(xiàn)為密度較淡、均勻，

邊緣不清的云霧狀陰影。

二.并發(fā)肺炎的X線表現(xiàn)：

1.間質(zhì)性肺炎伴有小葉性肺炎。

2.間質(zhì)性肺炎伴有病灶融合性肺炎。

（六）.機化性肺炎

本病是肺部非特異性炎癥（如細菌性或病毒性）未能治愈的結(jié)果，?般炎癥治療后2至4

周即可消散，如超過此限仍未完全吸收消散，稱為末梢消散肺炎，根據(jù)炎癥消散和纖維化的

程度進而又可轉(zhuǎn)化為機化性肺炎及炎性假瘤。

病理

機化性肺炎伴有肺組織慢性炎癥，輕度化膿性改變以及大量纖維組織增生、支氣管狹窄、擴

張以及畸形性支氣管炎。機化進一步發(fā)展在在病灶周圍，形成完整的假性包膜使病變成團塊

狀者，則稱為炎性假瘤，其病理學(xué)特點是多種細胞組成慢性炎癥肉芽腫，依其主要細胞成分

可分為組織細胞瘤型、硬化血管型、漿細胞肉芽腫型、肺泡上皮乳頭樣增生型以及細支氣管

淋巴瘤五個類型。

臨床表現(xiàn)

常無任何癥狀，有時胸悶、低熱、胸痛、咳嗽、咳膿痰或血絲痰等癥狀，病程一般較長，可

有肺部炎癥病史，成人多見。

X線表現(xiàn)

一.平片檢查

1.未消散肺炎：肺內(nèi)片狀陰影的邊緣較急性期略清晰，但仍然模糊并有少量索條狀陰影，病

變周圍的胸膜反應(yīng)較明顯，如病變長期不消散，在同一部位反復(fù)出現(xiàn)應(yīng)考慮阻塞性肺炎。

2.機化性肺炎：可見病變范圍小，密度更加致密，輪廓日益清晰，周圍索條狀陰影更加增多，

持續(xù)一段時間后，其大小、形態(tài)趨向穩(wěn)定即成為機化性肺炎。

3.炎性假瘤：是機化性肺炎的后期階段，X線顯示為較明確的瘤樣團塊狀陰影，多為單發(fā)，

也可多發(fā)成圓形、橢圓形，啞鈴狀或三角形，密度較高，邊緣大多數(shù)光滑清晰，有的有長條

狀陰影，伸向肺野，少數(shù)可顯示空洞、囊腔或鈣化，假瘤發(fā)展緩慢。

二.支氣管造影

可顯示支氣管腔狹窄，粗細不均，扭曲變形擴張。

（七）.間質(zhì)性肺炎

分急性和慢性兩種，在嬰兒多發(fā)于麻疹、百日咳、流行性感冒等病毒感染，慢性間質(zhì)性肺炎,

多繼發(fā)于肺和支氣管的慢性疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、塵肺等。

病理

病變特征主要累及支氣管壁及周圍組織、肺泡及肺泡壁。

臨床表現(xiàn)

急性間質(zhì)性肺炎以原發(fā)癥狀為主，有氣急、咳嗽、鼻翼煽動等，慢性者一般有胸悶、咳嗽，

嚴(yán)重者可有呼吸困難、紫絹，尤其是體力活動時更明顯，晚期常伴有肺心病。

X線表現(xiàn)

1.彌漫性不規(guī)則的纖維條索狀陰影，自肺門向外伸展，邊緣較清晰，相互交織成網(wǎng)狀，系間

質(zhì)組織明顯增厚并累及小葉間隔和肺泡壁所致。

2.肺門陰影增大，結(jié)構(gòu)紊亂模糊，是肺門間質(zhì)組織浸潤的結(jié)果。

3.嬰兒患者山于呼吸節(jié)律、神經(jīng)失調(diào)，常有明顯的急性肺膨脹（肺水腫）?

4.長期反復(fù)的支氣管感染所引起的間質(zhì)組織增生常表現(xiàn)為廣泛散布的繩索狀或粗網(wǎng)狀陰影，

粗糙、致密，肺紋理增加，分布紊亂，甚至可達蜂窩狀。

鑒別診斷

間質(zhì)性肺炎的小點狀陰影需與粟粒型肺結(jié)核相鑒別。

（八）.過敏性肺炎

過敏性肺炎又稱過敏性浸潤或弗琉（Loftier）氏綜合癥，是一種以是酸性白細胞增多為特征

的嗜酸性和嗜中性多核白細胞。

臨床表現(xiàn)

多無自覺癥狀或癥狀較輕，有的像感冒，也有似早期肺結(jié)核，僅有低熱、咳嗽，以少量黏液

膿性痰，頭痛不適、食欲不振和困倦，少數(shù)病例有哮喘、胸悶等癥狀，血象檢查嗜酸性白細

胞增高10%至60%,痰內(nèi)找到嗜酸性白細胞。

X線表現(xiàn)

1.其病灶陰影表現(xiàn)多樣化，一般為密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影，其間仍看到肺紋理。

2.可發(fā)生在任何部位，肺外圍較多，但不按肺段分布。

3.病變變化極為迅速，一周之內(nèi)舊病灶消散而新病灶又出現(xiàn)在其它肺野故稱為“游走性”病

變，為本病的特征性變化。

4.病變內(nèi)無組織壞死，無空洞。

5.病灶先由內(nèi)向外吸收消散。

6.有的可累及胸膜甚至發(fā)生積液，但很快吸收。

鑒別診斷

肺結(jié)核伴有過敏性肺炎，與結(jié)核及其它肺炎相鑒別。

（九）.嚴(yán)重急性呼吸綜合癥

嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）又稱傳染性非典型肺炎是由于SARS冠狀病毒，主要通過近

距離空氣飛沫和密切接觸傳播的一種急性呼吸道傳染病，傳染性強，病死率高。