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研究報告-1-燃氣實際案例分析報告一、案例背景1.1案例概述(1)本案例涉及某城市一家燃氣公司,該公司在日常運營中突然發(fā)生一起燃氣泄漏事故。事故發(fā)生在居民區(qū),導致周邊居民家中燃氣泄漏,部分居民家中出現(xiàn)燃氣爆炸現(xiàn)象,造成一定的人員傷亡和財產(chǎn)損失。事故發(fā)生后,燃氣公司迅速啟動應急預案,組織力量進行搶險救援,并配合政府部門進行調(diào)查處理。(2)經(jīng)過初步調(diào)查,事故原因初步判定為燃氣管道老化,導致管道出現(xiàn)裂縫,進而引發(fā)燃氣泄漏。此外,操作人員的失誤以及安全管理制度的不完善也是事故發(fā)生的重要原因。此次事故暴露出燃氣公司在安全管理、設備維護以及應急預案等方面存在嚴重不足。(3)針對此起燃氣泄漏事故,燃氣公司高度重視,積極采取補救措施,對受損管道進行緊急修復,并對周邊居民進行安撫。同時,公司對全體員工進行安全教育培訓,加強安全意識,完善安全管理制度。此次事故的發(fā)生,給燃氣公司敲響了警鐘,促使公司更加重視安全生產(chǎn),確保人民群眾的生命財產(chǎn)安全。1.2事故發(fā)生時間及地點(1)事故發(fā)生時間為2023年4月15日早晨7時30分左右。當天,該城市正值春季,氣溫適宜,居民生活秩序正常。事故地點位于該市某居民小區(qū),該小區(qū)共有居民樓20棟,住戶約5000戶,屬于該市較為繁華的住宅區(qū)域。(2)事故發(fā)生的具體地點為該小區(qū)15號樓2單元101室。該住戶家中的燃氣管道因老化導致泄漏,泄漏的燃氣在室內(nèi)積聚,遇明火發(fā)生爆炸。爆炸瞬間,樓道內(nèi)煙霧彌漫,火勢迅速蔓延至相鄰的102室,造成2人死亡,多人受傷。(3)事故發(fā)生后,燃氣公司迅速響應,立即啟動應急預案,組織救援隊伍趕赴現(xiàn)場進行搶險。同時,政府部門也高度重視,迅速成立事故調(diào)查組,對事故原因進行深入調(diào)查,確保事故原因得到徹底查明,并采取措施防止類似事故再次發(fā)生。1.3事故發(fā)生原因初步分析(1)初步分析顯示,事故的直接原因是燃氣管道老化。該管道安裝于上世紀90年代,經(jīng)過多年的使用,管道材質老化嚴重,存在裂縫,導致燃氣泄漏。泄漏的燃氣在封閉的室內(nèi)環(huán)境中積聚,遇明火發(fā)生爆炸。(2)操作人員的失誤也是事故發(fā)生的重要原因之一。在事故發(fā)生前,燃氣公司工作人員進行日常巡檢時,未能及時發(fā)現(xiàn)管道老化問題,且在操作過程中,未嚴格按照操作規(guī)程進行,導致燃氣泄漏未得到及時控制。(3)此外,安全管理制度的不完善也是事故發(fā)生的間接原因。燃氣公司在日常運營中,對安全管理的重視程度不夠,未能及時更新老化設備,對員工的安全教育培訓不到位,導致員工安全意識淡薄,未能有效預防事故的發(fā)生。二、事故現(xiàn)場調(diào)查2.1現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查(1)事故現(xiàn)場位于居民小區(qū)15號樓2單元101室和102室?,F(xiàn)場環(huán)境顯示,爆炸造成的破壞主要集中在101室,該室門窗被炸飛,室內(nèi)家具、電器等物品嚴重損毀。現(xiàn)場空氣中彌漫著濃烈的燃氣味,墻壁和地板上可見明顯的燃氣泄漏痕跡。(2)現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),101室和102室之間的樓道墻壁被爆炸沖擊波擊穿,樓道內(nèi)一片狼藉,地上散落著玻璃碎片和家具殘骸。同時,樓道內(nèi)消防設施被損壞,無法正常使用?,F(xiàn)場還發(fā)現(xiàn),該樓道內(nèi)未設置燃氣泄漏報警裝置,存在安全隱患。(3)在調(diào)查過程中,現(xiàn)場還發(fā)現(xiàn)了一些關鍵證據(jù),如燃氣泄漏的管道斷裂部分、損壞的燃氣表以及爆炸后的殘留物。通過對這些證據(jù)的分析,有助于進一步確定事故原因,為后續(xù)的事故處理和責任認定提供依據(jù)。同時,現(xiàn)場調(diào)查人員還對周邊居民進行了詢問,了解事故發(fā)生前后的情況,為全面分析事故原因提供了重要線索。2.2設備設施檢查(1)對事故現(xiàn)場101室和102室的燃氣設備進行了詳細檢查。檢查發(fā)現(xiàn),101室的燃氣管道存在嚴重老化現(xiàn)象,管道表面出現(xiàn)多處裂紋,且管道材質已達到使用年限上限。燃氣表顯示,事故發(fā)生前該室燃氣流量異常,存在泄漏風險。(2)進一步檢查發(fā)現(xiàn),101室的燃氣閥門存在松動現(xiàn)象,閥門密封性能下降,未能有效控制燃氣流量。同時,燃氣表周邊環(huán)境存在雜物堆積,可能影響燃氣表的正常讀數(shù)和報警功能。(3)對102室的燃氣設備進行檢查時,發(fā)現(xiàn)該室雖未發(fā)生爆炸,但室內(nèi)燃氣濃度較高,存在潛在危險。檢查結果顯示,該室燃氣管道也存在老化現(xiàn)象,且閥門密封性能不佳。此外,102室未安裝燃氣泄漏報警器,未能及時發(fā)現(xiàn)并處理燃氣泄漏問題。通過對設備設施的全面檢查,為事故原因分析提供了重要依據(jù)。2.3事故原因分析(1)事故原因初步分析表明,燃氣管道老化是導致事故的直接原因。管道的老化導致材質強度下降,出現(xiàn)裂縫,使得燃氣在管道中積聚并逐漸泄漏。由于泄漏未得到及時控制,室內(nèi)燃氣濃度不斷升高,最終達到爆炸極限。(2)操作人員的安全操作失誤是事故發(fā)生的另一重要原因。在檢查過程中,發(fā)現(xiàn)操作人員未能按照規(guī)定程序進行巡檢,對管道老化問題未及時發(fā)現(xiàn),且在操作燃氣閥門時,未確保閥門緊密關閉,導致燃氣泄漏。(3)安全管理制度的缺陷也是事故發(fā)生的間接原因。燃氣公司在日常運營中,對安全管理的重視程度不夠,未定期對管道進行維護保養(yǎng),也未對員工進行充分的安全教育和培訓,導致員工安全意識淡薄,未能有效預防和應對燃氣泄漏等安全隱患。三、事故原因分析3.1設備故障原因(1)設備故障原因分析顯示,燃氣管道老化是事故發(fā)生的主要原因。該管道自1995年投入使用以來,已經(jīng)超過設計使用年限,管道材質和結構強度均出現(xiàn)退化現(xiàn)象。長期承受壓力和溫度變化,導致管道內(nèi)壁出現(xiàn)腐蝕和裂紋,最終形成泄漏點。(2)燃氣管道的設計和施工質量也是導致故障的重要原因。在施工過程中,可能存在管道焊接不牢固、管道內(nèi)徑不足等問題,這些因素在長期使用過程中逐漸顯現(xiàn),增加了管道發(fā)生故障的風險。(3)此外,日常維護保養(yǎng)的不足也是設備故障的一個方面。燃氣公司在管道的日常維護保養(yǎng)工作中,未能嚴格按照規(guī)程進行,對管道的定期檢查和維修不夠及時,未能及時發(fā)現(xiàn)并處理管道的潛在問題,最終導致了此次事故的發(fā)生。3.2操作不當原因(1)操作不當原因分析中,首先指出操作人員在日常巡檢中的疏忽。在事故發(fā)生前,操作人員未能按照規(guī)定程序對燃氣管道進行全面巡檢,未能及時發(fā)現(xiàn)管道的老化、腐蝕和裂紋等潛在問題,導致燃氣泄漏風險未得到及時控制。(2)其次,操作人員在操作燃氣閥門時存在失誤。在事故發(fā)生前,操作人員在進行閥門操作時,未能確保閥門完全關閉,導致燃氣在管道中積聚,形成泄漏。此外,操作人員未對閥門進行定期檢查和維護,使得閥門的密封性能下降,增加了泄漏的風險。(3)最后,操作人員的安全意識和專業(yè)技能不足也是導致操作不當?shù)脑蛑弧H細夤驹趩T工培訓方面存在不足,未能提供充分的安全操作指導和技能培訓,使得操作人員在面對緊急情況時,無法正確判斷和處理,導致事故發(fā)生。3.3管理制度缺陷(1)管理制度缺陷方面,首先體現(xiàn)在安全管理制度的不完善。燃氣公司在安全管理制度上存在漏洞,未能針對管道老化、腐蝕等問題制定有效的預防措施,對設備維護保養(yǎng)和巡檢工作的要求不夠嚴格,導致安全隱患長期存在。(2)其次,管理制度執(zhí)行不力也是一個重要問題。在實際工作中,燃氣公司對安全管理制度執(zhí)行不到位,未能有效監(jiān)督和檢查各項安全措施的落實情況,使得管理制度形同虛設,未能發(fā)揮應有的作用。(3)此外,燃氣公司在員工培訓和教育方面存在不足。公司未能為員工提供充分的安全意識和專業(yè)技能培訓,導致員工在面臨實際操作和應急處理時,缺乏必要的知識和技能,無法有效應對突發(fā)事件,從而加劇了事故的發(fā)生。四、事故處理及后果4.1事故處理措施(1)事故發(fā)生后,燃氣公司立即啟動應急預案,組織救援隊伍趕赴現(xiàn)場。首先,對泄漏的燃氣進行緊急關閉,切斷燃氣供應,防止事故進一步擴大。同時,救援人員迅速疏散周邊居民,確保人員安全。(2)對于受影響的居民,燃氣公司提供了臨時住所和必要的生活物資,協(xié)助居民度過難關。同時,對受傷居民進行緊急救治,確保傷員得到及時有效的醫(yī)療救治。(3)在事故處理過程中,燃氣公司還與政府部門緊密合作,共同開展事故調(diào)查,查明事故原因,并采取整改措施。此外,公司對受損的燃氣管道進行緊急修復,恢復燃氣供應,并對受損居民住宅進行修復,保障居民正常生活。4.2事故后果評估(1)事故后果評估顯示,此次燃氣泄漏事故共造成2人死亡,多人受傷,直接經(jīng)濟損失達數(shù)百萬元。事故對受影響的居民生活造成了嚴重影響,部分居民住宅損毀嚴重,需要長時間修復。(2)事故還引發(fā)了社會廣泛關注,對燃氣公司的聲譽和行業(yè)形象造成了負面影響。同時,事故暴露出燃氣公司在安全管理、設備維護和應急預案等方面的不足,需要公司進行深刻反思和整改。(3)從長遠來看,此次事故對整個城市的安全穩(wěn)定也帶來了一定的影響。政府部門對此高度重視,要求燃氣公司全面排查安全隱患,加強安全管理,確保類似事故不再發(fā)生。同時,也提醒廣大市民提高安全意識,共同維護城市安全。4.3后續(xù)整改措施(1)針對此次事故,燃氣公司采取了多項后續(xù)整改措施。首先,公司對受損的燃氣管道進行了全面檢查和修復,確保管道安全運行。同時,對老舊管道進行升級改造,提高管道的抗腐蝕能力和耐壓強度。(2)公司加強了對員工的安全教育和培訓,提高員工的安全意識和操作技能。通過開展專項培訓,確保員工能夠熟練掌握安全操作規(guī)程,提高應對突發(fā)事件的能力。此外,公司還制定了更加嚴格的安全管理制度,確保制度得到有效執(zhí)行。(3)燃氣公司還加大了對安全設施的投入,如安裝燃氣泄漏報警器、增設消防設施等,以增強事故預防能力。同時,公司加強與政府部門的溝通協(xié)作,共同開展安全檢查和應急演練,提高整體應對突發(fā)事故的能力。通過這些整改措施,公司旨在消除安全隱患,保障人民群眾的生命財產(chǎn)安全。五、事故責任認定5.1責任主體(1)根據(jù)事故調(diào)查結果,事故責任主體主要包括燃氣公司及其相關人員。燃氣公司作為事故發(fā)生的直接責任主體,未能有效履行安全生產(chǎn)主體責任,導致事故發(fā)生。(2)在事故處理中,操作人員的直接責任也不容忽視。操作人員的安全操作失誤是導致事故發(fā)生的直接原因之一,因此,操作人員也應承擔相應的責任。(3)此外,事故還涉及到燃氣公司管理層在安全管理制度執(zhí)行、設備維護保養(yǎng)和員工培訓等方面的責任。管理層未能及時發(fā)現(xiàn)并解決安全隱患,未能確保安全生產(chǎn)措施得到有效執(zhí)行,也應承擔相應的管理責任。5.2責任劃分(1)在責任劃分方面,燃氣公司作為事故的直接責任主體,承擔主要責任。公司需對事故造成的損失進行賠償,并對相關責任人員進行追責。(2)對于操作人員,由于其在事故發(fā)生中的直接操作失誤,將承擔直接責任。根據(jù)事故調(diào)查結果,操作人員因違反操作規(guī)程,未能及時發(fā)現(xiàn)和處理燃氣泄漏,因此,應依法承擔相應的法律責任。(3)燃氣公司管理層在事故中存在管理不善、安全意識不足等問題,未能有效履行安全管理職責,因此,管理層也應承擔一定的管理責任。責任劃分需結合具體情況,綜合考慮各方的責任程度,依法進行。5.3責任追究(1)在責任追究方面,首先對燃氣公司進行追責。公司將根據(jù)事故調(diào)查結果,對事故造成的損失進行賠償,包括對受害者及其家屬的賠償、對受損財產(chǎn)的修復費用等。同時,公司將依法追究相關責任人的法律責任。(2)對于操作人員,將根據(jù)其違反操作規(guī)程的程度和事故造成的后果,依法進行處罰。這可能包括行政處分、經(jīng)濟賠償甚至刑事責任。責任追究過程將確保公平公正,依據(jù)相關法律法規(guī)進行。(3)燃氣公司管理層在事故中的責任追究將涉及管理不善、安全意識不足等方面。管理層成員將根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的職責履行情況,承擔相應的管理責任。責任追究可能包括解除職務、降級、經(jīng)濟處罰等措施,以確保安全生產(chǎn)管理得到有效加強。六、預防措施及建議6.1技術措施(1)技術措施方面,首先是對現(xiàn)有燃氣管道進行全面的檢查和維護。對老舊管道進行檢測,對存在安全隱患的管道進行更換或加固,確保管道的穩(wěn)定性和安全性。(2)其次,加強燃氣設備的日常維護和保養(yǎng),確保設備處于良好的工作狀態(tài)。定期對燃氣表、閥門等關鍵設備進行檢查,及時更換損壞或老化的部件,防止因設備故障導致燃氣泄漏。(3)此外,推廣使用先進的燃氣泄漏檢測技術,如燃氣泄漏報警器、紅外線檢測儀等,提高燃氣泄漏的檢測效率和準確性。通過技術手段,實現(xiàn)對燃氣泄漏的及時發(fā)現(xiàn)和預警,從而減少事故發(fā)生的風險。6.2管理措施(1)管理措施方面,首先是對燃氣公司的安全管理制度進行全面梳理和修訂。制定更加嚴格的安全操作規(guī)程,確保各項安全措施得到有效執(zhí)行。(2)其次,加強安全教育和培訓,提高員工的安全意識和專業(yè)技能。通過定期的安全培訓和應急演練,確保員工能夠熟練掌握安全操作技能,有效應對突發(fā)事件。(3)此外,建立安全監(jiān)督機制,對燃氣公司的安全管理工作進行定期檢查和評估。設立安全管理部門,負責監(jiān)督、檢查和協(xié)調(diào)公司的安全工作,確保安全管理制度的有效實施。同時,加強與政府相關部門的溝通協(xié)作,共同推進燃氣行業(yè)的安全管理工作。6.3培訓教育(1)培訓教育方面,燃氣公司計劃實施一系列安全培訓項目,以提高員工的安全意識和操作技能。這些培訓將包括燃氣安全知識、事故預防與處理、緊急救援措施等內(nèi)容。(2)公司將定期組織安全知識講座和實操演練,讓員工在模擬真實場景中學習如何正確操作燃氣設備,處理燃氣泄漏等緊急情況。通過實際操作,員工能夠加深對安全規(guī)程的理解和記憶。(3)此外,燃氣公司還將對管理層進行專項培訓,確保管理層能夠掌握最新的安全管理理念和方法,有效監(jiān)督和指導基層員工的安全工作。通過全方位的培訓教育,公司旨在構建一個安全文化氛圍,從根本上減少事故發(fā)生的可能性。七、案例總結7.1事故教訓(1)事故教訓之一是燃氣公司必須高度重視安全管理工作,加強設備維護和巡檢。此次事故暴露出燃氣公司在設備老化管理上的不足,必須定期檢查和更換老舊設備,防止類似事故再次發(fā)生。(2)事故教訓之二是在日常運營中,必須嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程,提高員工的安全意識和操作技能。此次事故中操作人員的失誤是一個重要原因,因此加強員工培訓和應急演練至關重要。(3)事故教訓之三是安全管理制度的完善與執(zhí)行至關重要。燃氣公司需要建立更加嚴格的安全管理制度,并確保這些制度得到有效執(zhí)行。同時,要加強與政府部門的溝通協(xié)作,共同推動燃氣行業(yè)的安全生產(chǎn)。7.2案例啟示(1)此案例啟示我們,燃氣行業(yè)必須持續(xù)關注設備老化問題,定期進行管道檢測和維護,確保燃氣系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。同時,應建立完善的設備更換和更新機制,以降低事故風險。(2)案例還表明,加強員工的安全培訓和應急演練是預防事故的關鍵。通過定期的培訓,員工能夠掌握必要的安全知識和操作技能,提高應對突發(fā)情況的能力。(3)此外,案例提醒我們,安全管理制度的有效執(zhí)行是保障安全生產(chǎn)的基礎。企業(yè)和政府部門應共同努力,完善安全法規(guī),加強監(jiān)管,確保各項安全措施得到落實,從而構建一個更加安全的社會環(huán)境。7.3案例借鑒意義(1)此案例對于其他燃氣企業(yè)和相關行業(yè)具有重要的借鑒意義。它提醒企業(yè)必須重視安全生產(chǎn),加強設備維護和巡檢,確保燃氣設施的安全運行,以防止類似事故的再次發(fā)生。(2)案例還強調(diào)了員工安全意識和技能培訓的重要性。企業(yè)應將安全培訓作為一項長期工作,通過定期的培訓和演練,提高員工的安全素養(yǎng),使其能夠在緊急情況下迅速采取正確措施。(3)此外,此案例也為政府部門提供了改進監(jiān)管和執(zhí)法的參考。政府部門應加強對燃氣行業(yè)的監(jiān)管力度,完善安全法規(guī),提高執(zhí)法效率,確保燃氣企業(yè)的安全運營,從而保障公眾的生命財產(chǎn)安全。八、相關法律法規(guī)及標準8.1國家相關法律法規(guī)(1)國家相關法律法規(guī)在燃氣安全方面具有明確的規(guī)定。例如,《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對燃氣企業(yè)的安全生產(chǎn)責任、安全管理制度、事故預防與處理等方面進行了詳細規(guī)定,要求企業(yè)必須確保安全生產(chǎn)。(2)《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》則專門針對城鎮(zhèn)燃氣設施的建設、運行、維護和安全管理等方面制定了具體要求,包括燃氣企業(yè)的資質要求、燃氣設施的設計、施工和驗收標準等。(3)此外,《中華人民共和國消防法》也對燃氣企業(yè)的消防安全責任進行了規(guī)定,要求企業(yè)必須建立健全消防安全制度,確保消防設施完好有效,并定期進行消防安全檢查。這些法律法規(guī)為燃氣企業(yè)的安全管理提供了法律依據(jù)。8.2行業(yè)標準(1)行業(yè)標準在燃氣安全領域發(fā)揮著重要作用。例如,《城鎮(zhèn)燃氣輸配工程施工及驗收規(guī)范》規(guī)定了燃氣輸配工程施工的技術要求、質量標準以及驗收程序,確保燃氣輸配系統(tǒng)的安全可靠。(2)《城鎮(zhèn)燃氣設備安裝與維修規(guī)范》則對燃氣設備的安裝、維修和保養(yǎng)提出了具體要求,包括設備的選擇、安裝位置、維修保養(yǎng)周期等,以保障燃氣設備的正常運行。(3)此外,《燃氣安全檢查規(guī)程》為燃氣企業(yè)的安全檢查工作提供了指導,明確了安全檢查的內(nèi)容、方法和頻次,有助于企業(yè)及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患,預防事故發(fā)生。這些行業(yè)標準為燃氣企業(yè)的安全管理提供了技術支撐。8.3企業(yè)規(guī)章制度(1)企業(yè)規(guī)章制度方面,燃氣公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》,明確了安全生產(chǎn)的目標、責任、措施和流程。該制度要求各級管理人員和員工必須遵守安全生產(chǎn)規(guī)定,確保生產(chǎn)安全。(2)《設備維護保養(yǎng)規(guī)程》規(guī)定了燃氣設備的日常維護保養(yǎng)工作,包括設備檢查、保養(yǎng)周期、更換標準等,以確保設備始終處于良好的工作狀態(tài)。(3)《應急處理預案》詳細規(guī)定了燃氣泄漏、火災等突發(fā)事件的處理流程和應對措施,包括應急響應、事故報告、人員疏散、救援行動等,旨在提高企業(yè)應對突發(fā)事件的能力,減少事故損失。這些規(guī)章制度為企業(yè)安全管理提供了具體的操作指南。九、附件9.1事故現(xiàn)場照片(1)事故現(xiàn)場照片顯示,101室門窗嚴重損毀,玻璃碎片散落一地,室內(nèi)家具和電器被爆炸沖擊波摧毀,一片狼藉。照片中可見,燃氣表周邊被燒焦的痕跡,墻壁上布滿裂紋,地板破碎。(2)102室雖然未發(fā)生爆炸,但同樣遭受了嚴重破壞。照片中,樓道墻壁被沖擊波擊穿,露出內(nèi)部結構,樓道內(nèi)地面散落著玻璃碎片和家具殘骸。消防設施被損毀,無法正常使用。(3)事故現(xiàn)場還拍攝了燃氣泄漏的管道斷裂部分,以及燃氣表周邊的泄漏痕跡。照片中,管道表面可見明顯的裂紋和腐蝕痕跡,燃氣表被燒焦,顯示出泄漏的嚴重性。這些照片為事故原因分析提供了直觀的證據(jù)。9.2事故調(diào)查報告(1)事故調(diào)查報告指出,事故的直接原因是燃氣管道老化導致的泄漏。調(diào)查發(fā)現(xiàn),管道存在多處裂紋,且材質老化嚴重,已超過設計使用年限。(2)報告進一步分析,操作人員的失誤也是事故發(fā)生的重要原因。在巡檢過程中,操作人員未能發(fā)現(xiàn)管道老化問題,且在操作燃氣閥門時,未能確保閥門完全關閉。(3)報告強調(diào),燃氣公司的安全管理存在缺陷。公司未定期對管道進行維護保養(yǎng),對員工的安全教育和培訓不足,導致安全意識淡薄,未能有效預防事故的發(fā)生。調(diào)查報告為事故處理和責任追究提供了依據(jù)。9.3相關文件及資料(1)相關文件及資料包括燃氣公司的安全管理制度、操作規(guī)程、設備維護保養(yǎng)記錄、巡檢報告以及員工培訓資料。這些文件反映了燃氣公司在安全管理方面的措施和執(zhí)行情況。(2)此外,事故發(fā)生后,政府部門和燃氣公司收集了事故現(xiàn)場照片、受損設備照片、事故調(diào)查報告、受害者醫(yī)療記錄、賠償協(xié)議等相關資料。這些資料為事故原因分析、責任認定和后續(xù)整改提供了重要依據(jù)。(3)為

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