醫(yī)院病歷質(zhì)量提升管理辦法

醫(yī)院病歷質(zhì)量提升管理辦法第一章總則為提高醫(yī)院病歷的質(zhì)量，確保病歷記錄的準確性、完整性和規(guī)范性，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理要求，制定本管理辦法。病歷是患者醫(yī)療過程的重要記錄，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，故需加強病歷管理，提升病歷質(zhì)量。第二章適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士及其他相關(guān)工作人員。所有涉及病歷書寫、管理和使用的人員均應(yīng)遵守本辦法。第三章管理目標本辦法的主要目標包括：1.確保病歷記錄的準確性和完整性，反映患者的真實病情和治療過程。2.提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫規(guī)范，減少病歷書寫錯誤和遺漏。3.加強病歷的審核和管理，確保病歷的合規(guī)性和可追溯性。4.通過培訓(xùn)和考核提升醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量意識。第四章病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.病歷內(nèi)容應(yīng)真實、準確，反映患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查及診斷、治療方案等。2.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊不清的語言。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，確保病歷的時效性。4.病歷中應(yīng)注明書寫日期、時間及醫(yī)務(wù)人員的簽名，確保責(zé)任明確。5.對于病歷中的修改，應(yīng)使用劃線方式進行，修改后需注明修改日期及簽名，嚴禁涂改。第五章病歷審核機制為確保病歷質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)建立病歷審核機制：1.每位醫(yī)務(wù)人員在完成病歷書寫后，應(yīng)由同級或上級醫(yī)務(wù)人員進行審核，確保病歷內(nèi)容的準確性和完整性。2.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，重點檢查病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性及合規(guī)性。3.對于病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)給予相應(yīng)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，必要時進行考核。第六章病歷管理與存檔病歷的管理與存檔應(yīng)遵循以下要求：1.病歷應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式進行整理和存檔，確保病歷的可追溯性。2.病歷存檔應(yīng)采取防火、防潮、防盜等措施，確保病歷的安全性。3.病歷的查閱和借用需經(jīng)過相關(guān)部門的批準，并做好登記，確保病歷信息的保密性。第七章培訓(xùn)與考核醫(yī)院應(yīng)定期開展病歷書寫培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力和質(zhì)量意識：1.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷書寫規(guī)范、常見錯誤及糾正方法等。2.培訓(xùn)后應(yīng)進行考核，考核合格者方可繼續(xù)從事病歷書寫工作。3.對于病歷書寫質(zhì)量不達標的人員，應(yīng)進行再培訓(xùn)和考核，直至達到要求。第八章監(jiān)督與評估醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量的監(jiān)督與評估機制：1.定期對病歷質(zhì)量進行評估，評估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。2.對于病歷質(zhì)量較差的科室或個人，應(yīng)進行整改，并制定相應(yīng)的改進措施。3.鼓勵醫(yī)務(wù)人員對病歷管理提出意見和建議，持續(xù)改進病歷質(zhì)量管理工作。附則本辦法由醫(yī)