第五章 胸部檢查幻燈片

第五章胸部第五章胸部檢查

第五章胸部第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志胸部是指頸部以下、腹部以上的區(qū)域胸廓由12個(gè)胸椎和12對肋骨、鎖骨及胸骨組成胸廓的骨骼標(biāo)志、人為劃線、自然陷窩、解剖區(qū)域第五章胸部胸廓外形胸壁乳房胸壁血管縱隔支氣管肺胸膜心臟淋巴結(jié)第五章胸部骨骼標(biāo)志胸骨上切跡氣管胸骨柄胸骨角（sternalangle）（Louis角）：位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄和胸骨體的連接向前突起而成。意義：⑴兩側(cè)與第二肋軟骨相連計(jì)數(shù)肋骨與肋間隙⑵標(biāo)志氣管分叉、心房上緣（主動脈弓上緣）、上下縱隔交界、相當(dāng)于第5胸椎水平第五章胸部腹上角(epigastricangle)（胸骨下角）：

70°—110°劍突肋骨：12對，1—10肋構(gòu)成骨性支架，11、12肋為浮肋肋間隙：兩肋骨之間的間隙肩胛骨：后胸壁2—8肋之間肩胛下角：受檢者直立位雙上肢自然下垂第7或第8肋骨水平標(biāo)志或相當(dāng)于第8胸椎水平第五章胸部脊柱棘突：后正中線第7頸椎棘突最為突出，計(jì)數(shù)胸椎肋脊角：前為腎臟、輸尿管所在區(qū)域第五章胸部線性標(biāo)志前正中線(anteriormidline)鎖骨中線(midclavicularline)胸骨線(sternalline)胸骨旁線(parasternalline)腋前線(anterioraxillaryline)腋中線(midaxillaryline)腋后線(posterioraxillaryline)肩胛線(scapularline)后正中線(posteriormidline)第五章胸部自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩(axillaryfossa)胸骨上窩(suprasternalfossa)鎖骨上窩(supraclavicularfossa)鎖骨下窩(infraclavicularfossa)肩胛上區(qū)(suprascapularregion)肩胛下區(qū)(infrascapularregion)肩胛間區(qū)(interscapularregion)第五章胸部Anteriorimaginarylinesandlandmarksepigastricangle

InfraclavicularfossaAnteriormidlineSuprasternalfossaSupraclavicularfossaSternallineParasternallineMidclavicularlineSternalangle第五章胸部LateralimaginarylinesAnterioraxillarylineMidaxillarylinePosterioraxillaryline第五章胸部PosteriorimaginarylinesandlandmarksScapularlinePosteriormidlineInfrascapularregionInterscapularregionSuprascapularregionScapularregion第五章胸部肺和胸膜的界限氣管右主支氣管：粗短、陡直左主支氣管：細(xì)長、傾斜分上、中、下三葉分上下兩葉

第五章胸部肺尖肺上界肺外側(cè)界肺內(nèi)側(cè)界肺下界葉間裂胸膜肋膈竇第五章胸部Anteriorviewoflobes第五章胸部Posteriorviewoflobes第五章胸部Rightlateralviewoflobes第五章胸部第二節(jié)胸壁與胸廓一、胸壁

1、靜脈正常不顯露上腔靜脈阻塞血流自上而下下腔靜脈阻塞血流自下而上

2、皮下氣腫握雪感原因：肺、氣管或胸膜受損偶見產(chǎn)氣桿菌感染第五章胸部3、胸壁壓痛肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折——局部壓痛白血病——胸骨壓痛或叩擊痛4、肋間隙膨隆——大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫等回縮變窄——大氣道阻塞、肺不張等第五章胸部二、胸廓

1、成年人胸廓前后徑小于左右徑，比例約為1：1.52、常見的胸廓外形改變：扁平胸：瘦長體型、慢性消耗性疾病等桶狀胸：胸廓呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。嚴(yán)重肺氣腫患者，老年人、肥胖體型

第五章胸部佝僂病胸：多見于兒童。佝僂病串珠，肋膈溝(Harrison′sgroove),漏斗胸，雞胸胸廓一側(cè)變形膨?。捍罅啃厍环e液、氣胸、嚴(yán)重代償性肺氣腫等平坦或下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚粘連等胸廓局部膨?。盒呐K明顯增大、大量心包積液、主動脈瘤、胸壁腫瘤、肋骨骨折等脊柱畸形：前凸、后凸、側(cè)凸，常見于脊柱結(jié)核第五章胸部三、乳房

1、視診對稱性表觀情況乳頭皮膚回縮腋窩和鎖骨上窩第五章胸部2、觸診體位：方法：先健側(cè)、后患側(cè)順序內(nèi)容：硬度、彈性、壓痛、包塊…第五章胸部第三節(jié)肺和胸膜檢查的外部條件檢查方法視診inspection

觸診palpation

叩診percussion

聽診auscultation第五章胸部一、視診inspection（一）呼吸運(yùn)動（Respiratorymovement）

1、呼吸中樞和神經(jīng)反射呼吸運(yùn)動的穩(wěn)定和節(jié)律高碳酸血癥：抑制呼吸中樞呼吸變慢低氧血癥：刺激頸動脈竇和主動脈體的化學(xué)感受器呼吸變快代謝性酸中毒：肺臟代償呼吸深慢意識支配：癔癥，情緒激動第五章胸部2、正常呼吸運(yùn)動中吸氣是主動運(yùn)動，呼氣是被動運(yùn)動，靠膈肌和肋間肌的收縮和舒張來實(shí)現(xiàn)。胸式呼吸：成年女性以肋間肌為主腹式呼吸：成年男性和兒童以膈肌運(yùn)動為主呼吸運(yùn)動的變化第五章胸部3、呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難：上氣道部分阻塞、三凹征、常見于氣管異物阻塞、氣管腫瘤等。呼氣性呼吸困難：下氣道阻塞、常見于哮喘、阻塞性肺氣腫、COPD等。第五章胸部4、常見的呼吸困難的體位端坐呼吸：心衰、重癥哮喘、COPD等（強(qiáng)迫坐位）

折身呼吸：心衰等（強(qiáng)迫蹲位）

平臥呼吸：低血容量、肺葉切除術(shù)后等第五章胸部（二）呼吸頻率Respiratoryrate

正常成人：12—20次/分，呼吸/脈搏約為1：4

新生兒：44次/分呼吸過速：發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等呼吸過緩：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓過高等呼吸深度的改變：淺、快：肺部疾病、呼吸肌麻痹、腹水等深、快：劇烈運(yùn)動、需氧量增加、癔癥、呼堿深、慢：嚴(yán)重代酸、肺臟代償見于DKA、尿毒癥酸中毒等，Kussmaul’sbreathing

第五章胸部（三）呼吸節(jié)律（Respiratoryrhythm

）潮式呼吸（Cheyne-Stokes’breathing）：淺慢到深快再到淺慢，暫停30s—2min，見于藥物抑制、大腦損傷、心衰，臨終呼吸間停呼吸（Biot’sbreathing）：規(guī)律呼吸，暫停，規(guī)律呼吸見于大腦損害、顱內(nèi)壓增高、藥物抑制、臨終前抑制性呼吸（Inhibitedbreathing）：疼痛致吸氣突然停止，表情痛苦見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、嚴(yán)重胸部外傷等嘆氣樣呼吸（Sighingbreathing）：見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。第五章胸部二、觸診palpation（一）胸廓擴(kuò)張度（Thoracicexpansion）

前胸廓檢查方法后胸廓檢查方法一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限：見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張等第五章胸部（二）語音共振Vocalfremitus

觸覺震顫(tactilfremitus)檢查方法：尺側(cè)緣yi長音自上而下從內(nèi)向外左右對比正常語音共振的強(qiáng)弱減弱或消失：肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、嚴(yán)重胸膜粘連、胸壁皮下氣腫等增強(qiáng)：肺實(shí)變、大片肺梗塞，肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等第五章胸部（三）胸膜摩擦感（Pleuralfrictionfremitus）定義：急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時(shí)臟、壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。特點(diǎn)：通常于呼、吸雙向均可觸及。前下側(cè)胸壁可觸及。第五章胸部第五章胸部三、叩診percussion（一）、叩診的方法直接叩診間接叩診叩診順序由上到下、由內(nèi)到外、左右對比、前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁第五章胸部第五章胸部（二）影響叩診音的因素胸壁的厚度Thicknessofthoracicwall肋軟骨鈣化Calcificationofcostalcartilage肺內(nèi)含氣量Containinggasinalveoli肺泡的張力Alveolartension肺泡的彈性Alveolarelasticity胸腔積液Pleuraleffusion

第五章胸部（三）叩診音的分類

Resonance清音NormalHyperresonance過清音Emphysema肺氣腫Tympany鼓音Cavityorpneumothorax氣胸Dullness濁音Hydrothorax胸腔積液,atelectasis肺不張F(tuán)latness實(shí)音MassiveHydrothorax大量胸腔積液第五章胸部（四）正常叩診音1、正常胸部叩診音為清音特點(diǎn)：上葉較下葉稍濁、右側(cè)上葉較左側(cè)上葉稍濁、背部較前胸稍濁2、肺界的叩診肺上界：斜方肌前緣的中點(diǎn)，先外后內(nèi)，清變濁

Kronig’s峽：肺尖的寬度，5cm

肺上界變窄：叩濁、肺結(jié)核所致的肺尖纖維性變肺上界變寬：叩過清音、肺氣腫第五章胸部肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界右側(cè)相當(dāng)于胸骨線的位置左側(cè)相當(dāng)于胸骨旁線第4到第6肋間隙的位置第五章胸部

肺前界擴(kuò)大：肺氣腫肺前界縮小：心臟擴(kuò)大、心包積液、主動脈瘤、縱隔病變肺下界：兩側(cè)大致相等，平靜呼吸時(shí)鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓增高、大量腹水、肝腫大、脾腫大、膈肌麻痹、腹腔腫瘤等第五章胸部3、肺下界移動度叩診方法：正常移動范圍：6—8cm移動度減弱：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫等（emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema）移動度消失：大量胸腔積液、氣胸、胸膜廣泛粘連、膈肌麻痹等(massivehydrothorax,pneumothorax,pleuraadhesion,diaphragmaticparalysis)第五章胸部Shiftingrangeofbottomoflung

第五章胸部（五）異常胸部叩診音

（Abnormalsound）Dullness,flatness,hyperresonanceortympanyappearintheareaofsupposedresonance.Unchangedsound(resonance)Thedepthofthelesion>4cmThediameterofthelesion3cmMildhydrothorax第五章胸部臨床意義：叩實(shí)或叩濁（Dullnessorflatness）1、含氣量減少Decreasedcontaininggasesinalveoli肺炎Pneumonia、肺不張Atelectasis、肺結(jié)核TB肺栓塞Pulmo.Embolism、肺水腫Pulmo.Edema肺纖維化Pulmo.Fibrosis2、肺內(nèi)不含氣Nogasesinalveoli腫瘤Tumor、肺包蟲Pulmo.Hydatid、肺囊蟲Pneumocystis肺膿腫未液化Non-liquefiedlungabscess3、其他胸腔積液Hydrothorax、胸膜增厚Pleuralthickness第五章胸部叩過清音Hyperresonance：肺泡張力大，含氣量增多肺氣腫Emphysema叩鼓音Tympany：空腔病變肺膿腫空洞型肺結(jié)核肺囊腫(lungabscess,TB,lungcyst)

胸膜腔積氣氣胸Pneumothorax空甕音Amphorophony：空洞大，表面光滑，位置表淺

Largeandshallowcavitywithsmoothwall

張力性氣胸Tensionpneumothorax

鼓音且有金屬性回聲

第五章胸部濁鼓音：肺泡壁張力低，肺泡含氣少

Decreasedtensionandgasesinalveoli

肺不張Atelectasis

肺炎充血期或消散期

Congestiveorresolutionstageofpneumonia

肺水腫Pulmo.edema

第五章胸部四、聽診Auscultation聽診方法：肺尖，自上而下，逐一肋間，前胸壁，側(cè)胸壁，后胸壁，左右對比第五章胸部

聽診順序第五章胸部聽診內(nèi)容：正常呼吸音Normalbreathsound

異常呼吸音Abnormalbreathsound

啰音Adventitioussound

語音共振Vocalresonance

胸膜摩擦音Pleuralfrictionrub第五章胸部1、正常呼吸音氣管呼吸音Trachealbreathsound

支氣管呼吸音Bronchialbreathsound

特點(diǎn)：ha音，強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相<呼氣相

聽診部位：Larynx,suprasternalfossa,around6th,7thcervicalvertebra,1st,2ndthoracicvertebra

第五章胸部支氣管肺泡呼吸音Bronchovesicularbreathsound：

特點(diǎn)：音調(diào)高，響亮，吸氣相=呼氣相聽診部位：1st,2ndintercostalspacebesideofsternum,thelevelof3rd,4ththoracicvertebraininterscaplararea,apexoflung

第五章胸部

肺泡呼吸音Vesicularbreathsound：

特點(diǎn)：嘆氣樣或柔和的fu-fu聲，音調(diào)較低吸氣相>呼氣相聽診部位：大部分肺野第五章胸部正常呼吸音男性強(qiáng)于女性兒童強(qiáng)于老年人瘦者強(qiáng)于肥胖者乳房下部，肩胛下>腋窩下>肺尖及肺下緣區(qū)域第五章胸部2、異常呼吸音Abnormalbreathsound

異常肺泡呼吸音Abnormalvesicularbreathsound

異常支氣管呼吸音Abnormalbronchialbreathsound

異常支氣管肺泡呼吸音Abnormalbronchovesicularbreathsound第五章胸部（1）異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動受限Limitedmovementofthoracicwall

呼吸肌疾病Respiratorymuscleweakness

支氣管阻塞Obstructionofairway

壓迫性肺不張CompressedatelectasisHydrothoraxorpneumothorax

腹部疾病Abdominaldiseases:ascites,largetumor肺泡呼吸音增強(qiáng)：機(jī)體需氧增加缺氧興奮呼吸中樞血液PH，刺激呼吸中樞代償性增強(qiáng)第五章胸部呼氣音延長：下氣道阻塞或肺組織彈性減退，見于支氣管哮喘、支氣管炎、COPD等斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，見于TB、Pneumonia

粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤，見于早期支氣管炎或肺炎第五章胸部（2）異常支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音。原因：肺組織實(shí)變大野性肺炎實(shí)變期肺內(nèi)大空腔空洞型肺結(jié)核肺膿腫壓迫性肺不張胸腔積液上方的區(qū)域第五章胸部（3）異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音。常見原因：肺炎、TB、胸腔積液上方膨脹不全的區(qū)域第五章胸部3、啰音（crackles)

正常呼吸音以外的附加音，正常不存在分類：濕羅音(moistcrackles)

干啰音(wheezes)第五章胸部1、濕羅音（1）形成機(jī)制：吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成水泡破裂，或由于小氣道陷閉當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所形成的爆裂音。（2）特點(diǎn)：斷續(xù)、短暫、吸氣時(shí)或吸氣終末明顯，部位恒定、性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失

第五章胸部濕羅音（3）分類按音響強(qiáng)度可分為響亮性（肺炎、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫）和非響亮性按呼吸道粗細(xì)分為大水泡音、中水泡音、小水泡音和捻發(fā)音

第五章胸部大水泡音：粗濕羅音，部位，多出現(xiàn)在吸氣早期