2024年美國胃腸病學院指南：急性胰腺炎的管理

2024年美國胃腸病學院指南

急性胰腺炎的管理演講人：醫(yī)學生文獻學習引言01一、AP疾病概況急性胰腺炎（AP）是胃腸道常見疾病，給患者身心、經(jīng)濟造成沉重負擔。其發(fā)病率以每年2%-5%的速率遞增，盡管病死率隨時間有下降趨勢，但總體病死率穩(wěn)定。過去十年，AP管理手段的進步與病死率階段性降低相關，促使美國胃腸病學院（ACG）推出2024版指南。二、指南核心架構(gòu)基礎要素剖析：指南率先探討AP的診斷、病因與嚴重程度，它們是后續(xù)治療的根基。這部分運用GRADE分級系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量、給出意見，推薦意見分強烈推薦、條件性推薦證據(jù)質(zhì)量涵蓋高、中等、低、極低級別關鍵階段管理：重點聚焦AP早期管理，把握早期干預時機對改善病情意義重大。針對棘手的胰腺壞死等并發(fā)癥管理，提供詳細、實用的應對策略，指引臨床方向。多元治療決策：還詳細給出抗生素、營養(yǎng)、內(nèi)鏡、放射學、外科干預等方面的臨床決策，滿足不同治療場景需求。三、指南特點與過往版本類似，2024版指南各部分含基于PICO問題的建議、重要觀念及證據(jù)摘要。PICO問題圍繞“人群/問題（P）、干預（I）、比較（C）、結(jié)果（O）”展開，相關建議助力AP日常管理。重要觀念則針對不適用于GRADE流程，或受證據(jù)局限，卻對救治AP患者有啟發(fā)的內(nèi)容。作為建議和重要觀念的PICO問題02入院時1.在AP并發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）和/或器官功能障礙的患者中，入住監(jiān)護病房/ICU是否會降低病死率，重癥化率，和/或縮短住院時間？2.在AP患者中，與根據(jù)耐受情況進食和飲水相比，非經(jīng)口飲食（經(jīng)營養(yǎng)管營養(yǎng)）是否能降低并發(fā)癥發(fā)生率，預防復發(fā)或縮短住院時間？3.輕癥AP患者開放經(jīng)口飲食后，與常規(guī)飲食相比，流質(zhì)飲食能否減少并發(fā)癥、防止復發(fā)或縮短住院時間？4.在AP患者中，與標準補液相比，早期積極靜脈補液能否降低重癥化的發(fā)生率、胰腺壞死和病死率？5.在AP患者中，早期頻繁檢測尿素氮和/或紅細胞壓積能否降低重癥發(fā)生率、胰腺壞死、縮短住院時間和/或病死率？6.在AP患者中，與特定病例的必要影像學檢查相比，早期常規(guī)影像學檢查（超聲和/或CT）是否有益處？入院時1.在AP并發(fā)全身炎癥反應綜合征（SIRS）和/或器官功能障礙的患者中，入住監(jiān)護病房/ICU是否會降低病死率，重癥化率，和/或縮短住院時間？2.在AP患者中，與根據(jù)耐受情況進食和飲水相比，非經(jīng)口飲食（經(jīng)營養(yǎng)管營養(yǎng)）是否能降低并發(fā)癥發(fā)生率，預防復發(fā)或縮短住院時間？3.輕癥AP患者開放經(jīng)口飲食后，與常規(guī)飲食相比，流質(zhì)飲食能否減少并發(fā)癥、防止復發(fā)或縮短住院時間？4.在AP患者中，與標準補液相比，早期積極靜脈補液能否降低重癥化的發(fā)生率、胰腺壞死和病死率？5.在AP患者中，早期頻繁檢測尿素氮和/或紅細胞壓積能否降低重癥發(fā)生率、胰腺壞死、縮短住院時間和/或病死率？6.在AP患者中，與特定病例的必要影像學檢查相比，早期常規(guī)影像學檢查（超聲和/或CT）是否有益處？入院后7.在急性膽源性胰腺炎患者中，早期內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）（24和72h內(nèi)）是否能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率？8.在發(fā)病72h后治療仍無改善的AP患者，與保守方案相比早期橫斷面成像識別壞死或其他并發(fā)癥是否能降低發(fā)病率或病死率？AP并發(fā)胰腺壞死9.在AP并發(fā)胰腺壞死的患者中，腸內(nèi)（鼻胃管或鼻空腸）喂養(yǎng)與早期經(jīng)口喂養(yǎng)相比在感染并發(fā)癥、住院時長和病死率方面是否存在差異？10.在AP并發(fā)胰腺壞死的患者中，與按需抗生素治療相比，預防性抗生素治療能否降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率、感染性胰腺壞死、縮短住院時長和降低病死率？11.對于可疑感染性胰腺壞死的患者，CT引導下細針穿刺與即刻抗生素治療相比能否改善預后，減少感染并發(fā)癥、膿毒癥、住院時間和降低病死率？AP的預防和復發(fā)12.在特發(fā)性胰腺炎患者中，與傳統(tǒng)方法相比，額外的影像學檢查［例如超聲內(nèi)鏡（EUS）、磁共振胰膽管成像（MRCP）和ERCP能否減少AP反復發(fā)作？13.在接受ERCP的患者中，吲哚美辛栓劑納肛能否降低AP和重癥AP的發(fā)生率？14.在接受ERCP的患者中，術前補液能否降低AP和重癥AP的發(fā)生率？15.在接受復雜ERCP的患者中，與僅接受吲哚美辛栓劑納肛相比，聯(lián)合放置胰管支架能否預防AP？16.在特發(fā)性AP患者中，與保守治療相比，針對膽道疾病治療、括約肌切開術、膽囊切除術或口服熊去氧膽酸治療能否減少AP復發(fā)？AP的診斷03重要觀念重要觀念1：不建議常規(guī)使用CT評估急性胰腺炎患者入院時的疾病嚴重程度，而應將CT用于診斷不明確或住院后48～72h內(nèi)經(jīng)靜脈補液后臨床癥狀仍未見改善的患者。AP的病因03重要觀念重要觀念2：在沒有膽結(jié)石和/或明顯飲酒史的情況下，應檢查血清甘油三酯的水平并考慮其為AP的病因，尤其是當血清甘油三酯水平高于1000mg/dL時。重要觀念3：對于40歲以上病因尚未明確的患者，胰腺腫瘤應被考慮為AP的可能病因。重要觀念4：對于無明確病因的二次發(fā)作的AP患者，如果適合手術治療，建議行膽囊切除術，以降低急性胰腺炎復發(fā)的風險。推薦意見推薦意見1：對急性胰腺炎患者行腹部超聲檢查以評估膽源性胰腺炎，若初步檢查沒有定論，則建議行重復的腹部超聲檢查。（有條件推薦，極低級別證據(jù)）推薦意見2：對于特發(fā)性急性胰腺炎患者，建議予進一步檢查行額外的診斷評估，包括多次的腹部超聲、MRI和/或EUS。（有條件推薦，極低級別證據(jù)）AP的初步評估和風險分層04重要觀念重要觀念5：應對患者行血流動力學狀態(tài)和風險評估，將其分為高危組和低危組，以協(xié)助考慮是否需要入住監(jiān)護病房或ICU。重要觀念6：有器官功能衰竭和/或SIRS的患者應優(yōu)先入住監(jiān)護病房。重要觀念7：單純依靠評分系統(tǒng)和影像學檢查無法準確預測中度重癥或重癥急性胰腺炎的發(fā)生。重要觀念重要觀念8：對于輕癥急性胰腺炎患者，臨床醫(yī)生應警惕患者在入院后48h內(nèi)是否會發(fā)展為重癥急性胰腺炎或發(fā)生器官衰竭。重要觀念9：進展為重癥急性胰腺炎的危險因素包括尿素氮、紅細胞壓積的升高，存在肥胖、合并癥以及并發(fā)SIRS等。AP的初期管理05重要觀念重要觀念10：建議所有AP患者接受中等強度的等滲晶體液靜脈治療，但如果患者存在心血管和/或腎臟并發(fā)癥，需監(jiān)測患者是否出現(xiàn)容量負荷過重的情況。重要觀念11：AP患者的液體復蘇在疾病早期（前24h內(nèi)）可能更為重要。重要觀念12：需在AP患者就診后6h內(nèi)以及之后的24～48h內(nèi)多次評估并調(diào)整補液量，目標是降低尿素氮水平。推薦意見推薦意見3：建議對急性胰腺炎患者行適度積極的液體復蘇。如果有低血容量的證據(jù)，則需要加大液體輸注量。（有條件推薦，低級別證據(jù)）推薦意見4：建議在急性胰腺炎的靜脈復蘇中使用乳酸林格氏液而非生理鹽水。（有條件推薦，低級別證據(jù)）ERCP06重要觀念重要觀念13：對于合并膽管炎的急性胰腺炎患者，在24h內(nèi)行ERCP被證實可降低患者的發(fā)病率和病死率。重要觀念14：在沒有膽管炎和/或黃疸但懷疑存在膽總管結(jié)石的情況下，應先行MRCP或EUS檢查，避免行診斷性ERCP。推薦意見推薦意見5：對于不伴膽管炎的急性膽源性胰腺炎患者，藥物治療優(yōu)于早期的ERCP（72h內(nèi)）治療。（有條件推薦，低級別證據(jù)）ERCP術后胰腺炎的預防07推薦意見推薦意見6：建議對具有高風險的ERCP術后胰腺炎患者使用直腸吲哚美辛預防術后胰腺炎。（強烈推薦，中等級別證據(jù)）推薦意見7：建議在接受直腸吲哚美辛治療的ERCP術后胰腺炎高危患者中放置胰管支架。（有條件推薦，低級別證據(jù)）AP中抗生素的使用08重要觀念重要觀念15：無菌性的胰腺壞死不應使用抗生素，但抗生素是治療感染性胰腺壞死以及清創(chuàng)/壞死切除術的重要組成部分。重要觀念16：對于感染性胰腺壞死患者應使用能夠滲透到胰腺壞死的抗生素，主要目的是延遲手術、內(nèi)鏡或放射學引流延遲至4周以后，有些患者可僅靠抗生素徹底清除感染從而避免引流。重要觀念17：無需常規(guī)使用抗真菌藥物，無論是預防性還是治療性用藥。推薦意見推薦意見8：不建議對重癥急性胰腺炎患者預防性使用抗生素。（條件性推薦，極低級別證據(jù)）推薦意見9：對懷疑感染性胰腺壞死的患者，不建議行細針穿刺。（條件性推薦，極低級別證據(jù)）AP中的營養(yǎng)管理09重要觀念重要觀念18：在中度重癥或重癥急性胰腺炎患者中，腸內(nèi)營養(yǎng)可能預防感染性并發(fā)癥。重要觀念19：除非腸內(nèi)營養(yǎng)不可行、不能耐受或不能滿足熱量需求，否則應避免使用腸外營養(yǎng)。重要觀念20：由于鼻胃管和鼻空腸管具有相似的安全性和有效性，腸內(nèi)營養(yǎng)方式更傾向于選用鼻胃管。推薦意見推薦意見10：對于輕癥急性胰腺炎患者，建議在患者可以耐受的情況下，早期經(jīng)口飲食（24～48h內(nèi)）。（有條件推薦，低級別證據(jù)）推薦意見11：對于輕癥急性胰腺炎患者，建議直接口服低脂固體