腦出血的指導(dǎo)規(guī)范

腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)診斷與評(píng)估01一、病情緊急，速診速治腦出血早期進(jìn)展迅猛，易致神經(jīng)功能惡化，急救人員遇疑似腦卒中患者，需簡(jiǎn)要評(píng)估、急救并速送有條件醫(yī)院，盡快完成腦CT/CTA或MRI等檢查，確診后依病情緊急治療。二、病史采集與查體病史：多突發(fā)起病、動(dòng)態(tài)發(fā)病，常伴惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。重點(diǎn)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病活動(dòng)、年齡、既往病史（外傷、高血壓、卒中、糖尿病、血液病等）、用藥史（抗凝、抗血小板藥）、成癮藥物使用情況

。查體與評(píng)估：先查生命體征，完成氣道、呼吸、循環(huán)評(píng)估后，做一般和神經(jīng)系統(tǒng)專科查體用格拉斯哥昏迷量表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表、腦出血評(píng)分量表評(píng)估神經(jīng)缺損、預(yù)后，助力選治療方案。三、影像學(xué)檢查---頭部CT普通掃描：應(yīng)用廣泛，腦出血呈高密度影，是首選，還能用多田公式或軟件算血腫體積留意混雜密度、島征、黑洞征、漩渦征、液體平面等，其與早期血腫擴(kuò)大有關(guān)。頭部增強(qiáng)CT和灌注：增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢（如點(diǎn)征)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。CTP能夠反映腦出血后腦組織的血供變化，還可了解血腫周邊血流灌注情況。三、影像學(xué)檢查---頭部MRI普通掃描：超急性期(0~2小時(shí)):血腫為T低信號(hào)、Tz高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別;急性期(2~72小時(shí)):Ti等信號(hào)、T2低信號(hào)亞急性期(3天至3周):T、Tz均呈高信號(hào)慢性期(>3周):工低信號(hào)、Tz高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血、腦腫瘤腦卒中及腦血管畸形方面優(yōu)于CT，但其耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較高，一般不作為腦出血的首選影像學(xué)檢查。三、影像學(xué)檢查---頭部MRI多模式MRI掃描:包括彌散加權(quán)成像（DWD)、灌注加權(quán)成像（PWD)液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加權(quán)成像(SWI)等它們能夠?qū)δX出血提供更多的附加信息。SWI對(duì)早期腦出血及微出血較敏感。功能磁共振成像，包括血氧水平依賴功能磁共振（BOLD-fMRI)及彌散張量成像（DTI)，能夠定位腦組織功能區(qū)及皮層下纖維束，可用于術(shù)前評(píng)估及術(shù)中神經(jīng)功能導(dǎo)航以保護(hù)功能腦組織。三、影像學(xué)檢查---腦血管檢查CTA、MRA、CTV、MRV：無(wú)創(chuàng)、快速查顱內(nèi)外血管篩查可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、靜脈竇血栓等的繼發(fā)性腦出血病因陰性結(jié)果不能排除繼發(fā)病變。DSA：腦血管檢查金標(biāo)準(zhǔn)，清晰顯示各級(jí)分支與病變?cè)斍?。四、?shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似腦出血的患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除相關(guān)系統(tǒng)疾病,協(xié)助查找病因。建議同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢查，為一旦需要的緊急手術(shù)做好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型、交叉配血、心電圖及胸部X線或CT等檢查根據(jù)具體情況，部分患者還可選擇動(dòng)脈血?dú)夥治?、血栓彈力圖(TEG)、毒理學(xué)篩查等檢查。五、診斷與分型部位分型依據(jù)出血發(fā)生的位置，腦出血主要分為以下幾類：基底核區(qū)出血丘腦出血：此部位出血常常合并側(cè)腦室出血，需格外留意后續(xù)腦室相關(guān)并發(fā)癥。腦葉出血腦干出血小腦出血：常合并四腦室出血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)鑄形，對(duì)腦脊液循環(huán)通路影響較大。腦室出血。五、診斷與分型病因分型原發(fā)性腦出血：多為高血壓腦出血，少數(shù)因腦淀粉樣血管病或病因未明。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性腦出血合并高血壓的占70%-80%，所以常用“高血壓腦出血”，約占全部腦出血的80%-85%。繼發(fā)性腦出血：有確切病因，常由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、抗凝藥、溶栓治療、抗血小板治療、凝血障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓形成等引發(fā)，占比15%-20%。臨床中參考診斷流程完善檢查，利于精準(zhǔn)找病因。五、診斷與分型病因分型原發(fā)性腦出血：多為高血壓腦出血，少數(shù)因腦淀粉樣血管病或病因未明。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性腦出血合并高血壓的占70%-80%，所以常用“高血壓腦出血”，約占全部腦出血的80%-85%。繼發(fā)性腦出血：有確切病因，常由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、抗凝藥、溶栓治療、抗血小板治療、凝血障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血栓形成等引發(fā)，占比15%-20%。臨床中參考診斷流程完善檢查，利于精準(zhǔn)找病因。五、診斷與分型五、診斷與分型診斷腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步:是否為腦卒中?根據(jù)發(fā)病情況、病史及體征判斷。第二步:是否為腦出血?腦CT或MRI檢查確認(rèn)。第三步:腦出血嚴(yán)重程度?根據(jù)影像檢查顯示腦出血部位、出血量，結(jié)合GCS或NIHSS量表進(jìn)行評(píng)估。第四步:腦出血病因?結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確定。根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查，腦出血一般不難診斷。五、診斷與分型高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓腦出血的診斷并無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：1）有確切的高血壓病史。2）典型的出血部位，如基底核區(qū)、丘腦、腦室、腦干、小腦半球等。3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病。4）排除各種凝血功能障礙性疾病。5）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫全部吸收2~3周后)行增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形等疾病。五、診斷與分型腦淀粉樣血管病(CAA）相關(guān)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn):病理學(xué)檢查：價(jià)值重大，淀粉樣病變組織經(jīng)剛果紅染色，放在偏振光顯微鏡下，能看到特異的蘋果綠色雙折光現(xiàn)象。改良的波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診CAA：全面尸檢發(fā)現(xiàn)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，同時(shí)存在嚴(yán)重CAA伴有血管病變，且無(wú)其他病變提示。有病理支持的很可能CAA：臨床資料與病理組織（清除的血腫或皮質(zhì)活檢）顯示腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，存在一定程度CAA，未提示其他病變。很可能CAA：臨床資料結(jié)合MRI/CT提示，局限于腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下有多發(fā)出血（可含小腦出血），或者單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮層下出血，合并局限的(1-3個(gè)腦溝)或散在的腦淺表鐵沉積，年齡≥55歲，且排除其他出血原因?？赡蹸AA：臨床資料與MRI/CT顯示單個(gè)腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)下出血，合并局限的(1-3個(gè)腦溝）或散在的腦淺表鐵沉積，年齡≥55歲，排除其他原因?qū)е碌哪X出血。此外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)特征與基因表型相結(jié)合，例如APOE?4基因型、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫周邊指征狀突起，能夠提升CAA腦出血的診斷準(zhǔn)確率。臨床治療02一、內(nèi)科治療病情監(jiān)測(cè)腦出血發(fā)病最初幾天病情不穩(wěn)定，需常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心電、氧飽和度），定時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)狀況，密切留意病情變化。定時(shí)復(fù)查頭部CT，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)首次查CT的患者，8小時(shí)、最遲24小時(shí)內(nèi)要再次復(fù)查，重點(diǎn)觀察血腫改變，有血腫擴(kuò)大征象的患者更需嚴(yán)陣以待，做好外科干預(yù)準(zhǔn)備。一、內(nèi)科治療治療原則保持安靜、穩(wěn)定血壓防再出血，依病情降顱內(nèi)壓、防腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫穩(wěn)定，強(qiáng)化呼吸道管理與護(hù)理，預(yù)防、治療各類并發(fā)癥。一、內(nèi)科治療---具體治療措施血壓管理：急性腦出血患者多血壓升高，其幅度關(guān)聯(lián)不良預(yù)后。多項(xiàng)研究表明，將收縮壓控在140mmHg以下，能降血腫擴(kuò)大率，但對(duì)3個(gè)月病死率、致殘率改善不明顯；過(guò)度強(qiáng)化降壓有害，收縮壓變異性大預(yù)后差。腦出血早期要綜合管控血壓，分析升壓原因，針對(duì)性治療。收縮壓＞220mmHg應(yīng)積極靜脈降壓；＞180mmHg可用靜脈降壓藥，常以160/90mmHg作降壓目標(biāo)參考，降壓時(shí)每5-15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓。一、內(nèi)科治療---具體治療措施顱內(nèi)壓增高處理：體位調(diào)整：顱內(nèi)壓高者臥床，床頭抬約30°，頭居中，防頸部過(guò)度屈伸，助頸靜脈回流降顱內(nèi)壓，同時(shí)觀察生命體征、瞳孔。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：氣管插管等操作時(shí)，依情況用鎮(zhèn)靜劑，漸加量，減少疼痛躁動(dòng)致顱內(nèi)壓升高，常用丙泊酚等，搭配芬太尼等鎮(zhèn)痛藥。藥物治療：有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或ICP≥22mmHg，首選20%甘露醇，也可用甘油果糖等，用藥監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時(shí)依ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)脫水。監(jiān)測(cè)：ICH患者監(jiān)測(cè)、治療ICP資料有限，常借鑒腦外傷指南，GCS評(píng)分3-8分患者放ICP監(jiān)測(cè)裝置，維持ICP＜22mmHg、CPP60-70mmHg。一、內(nèi)科治療---具體治療措施血糖管理：入院高血糖、低血糖均不利，要密切監(jiān)測(cè)，把血糖控在7.7-10.0mmol/L。體溫管理：部分腦出血患者會(huì)中樞性發(fā)熱，入院72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)關(guān)聯(lián)轉(zhuǎn)歸，理論上應(yīng)控溫，但低溫、亞低溫治療療效和安全性待研究，一般維持正常體溫，感染發(fā)熱則對(duì)因治療。止血治療：止血藥如氨基己酸、氨甲環(huán)酸有抗纖溶作用，但會(huì)增加遲發(fā)性腦缺血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)用于腦出血。一、內(nèi)科治療---具體治療措施抗凝、抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)：抗凝藥致腦出血占比12%-20%，維生素K拮抗劑（VKA）是常見(jiàn)口服抗凝藥。服用VKA使INR升高、PT延長(zhǎng)的患者，需停服VKA，補(bǔ)充維生素K依賴凝血因子，靜脈用10mg維生素K。凝血酶原復(fù)合物（PCCs）糾正INR更快、并發(fā)癥少，推薦劑量20-30IU/kg，特殊情況可加至30-40IU/kg，應(yīng)作為首選；重組活化凝血因子

Ⅶa（rFⅦa）不常規(guī)用。急性期特殊原因必須抗凝，劑量由專科醫(yī)師定。非機(jī)械性瓣膜患者至少4周內(nèi)別口服抗凝藥；有機(jī)械性瓣膜的，RETRACE研究顯示，出血14天內(nèi)用抗凝藥會(huì)增再出血概率，6天開(kāi)始用可能獲益最佳。一、內(nèi)科治療---具體治療措施抗凝、抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物的逆轉(zhuǎn)：使用抗血小板藥的腦出血患者常見(jiàn)，其與血腫擴(kuò)大、不良預(yù)后關(guān)系尚無(wú)定論。血液阻抗集合度測(cè)定能快速評(píng)估血小板功能。血小板功能低、血腫有擴(kuò)大傾向或需急診清血腫，可輸1U單采血小板或5U多采血小板。出血后復(fù)用抗血小板藥時(shí)間不確定，RESTART研究提示，ICH發(fā)生數(shù)天后可開(kāi)始阿司匹林單藥治療，甚至復(fù)用這類藥可能防復(fù)發(fā)。新型抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)：服用達(dá)比加群、利伐沙班等新型抗凝藥的患者，可個(gè)體化選第8因子旁路活性抑制劑（FEIBA）、PCCs或rFⅦa治療發(fā)病2小時(shí)內(nèi)服藥，可考慮用活性炭服達(dá)比加群還能血液透析。一、內(nèi)科治療---具體治療措施抗炎及促進(jìn)血腫吸收藥物治療糖皮質(zhì)激素用于高血壓腦出血沒(méi)明顯好處，還會(huì)增加感染、消化道出血、高血糖等風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)用。甲磺酸去鐵胺雖安全，但最新i-DEF研究表明不能改善預(yù)后。中藥促進(jìn)血腫吸收，可缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)。神經(jīng)保護(hù)劑腦出血后用神經(jīng)保護(hù)劑有爭(zhēng)議，臨床報(bào)道它安全、可耐受，對(duì)預(yù)后有改善，但缺多中心、安慰劑對(duì)照高質(zhì)量RCT研究，還需更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)確定療效與安全性?？拱d癇治療腦出血后1周內(nèi)癲癇發(fā)生率約16%，皮層受累是主要危險(xiǎn)因素。預(yù)防性抗癲癇治療能否常規(guī)用不確定，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張對(duì)幕上較大血腫患者預(yù)防性用藥。有臨床發(fā)作就用抗癲癇藥；疑似發(fā)作，做持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)，有癲癇性放電也用藥。一、內(nèi)科治療---具體治療措施下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防腦出血患者DVT、PE風(fēng)險(xiǎn)高，要鼓勵(lì)早活動(dòng)、抬腿，避免癱瘓側(cè)下肢靜脈穿刺。疑似DVT查D-二聚體、做超聲。用間歇性充氣加壓裝置預(yù)防，高危患者出血停后，可皮下注射低分子肝素等，但留意出血風(fēng)險(xiǎn)。有癥狀DVT或PE患者，選全身抗凝或置入IVC濾器，需綜合多因素考量。其他內(nèi)科并發(fā)癥的管理腦出血常見(jiàn)誤吸、肺炎等并發(fā)癥，吞咽困難是肺炎主因，心肌梗死也不少見(jiàn)，還有急性腎損傷、低鈉血癥等。進(jìn)食前評(píng)估吞咽功能防肺炎，加強(qiáng)呼吸道管理，監(jiān)測(cè)心電圖等指標(biāo)篩查并發(fā)癥，以防為主、早診早治。二、外科治療外科治療概況本規(guī)范外科治療主要針對(duì)原發(fā)性腦出血患者，繼發(fā)性的需結(jié)合病因選血腫清除技術(shù)。盡管已有不少手術(shù)與保守治療對(duì)照的RCT試驗(yàn)，但手術(shù)術(shù)式、時(shí)機(jī)、療效尚無(wú)定論，精準(zhǔn)微創(chuàng)成新方向。腦內(nèi)血腫外科治療（STICH）系列研究影響較大，STICH-Ⅰ

提示淺表血腫患者可能從早期手術(shù)獲益；STICH-Ⅱ

表明發(fā)病12小時(shí)內(nèi)腦葉出血手術(shù)不增加死亡和殘疾率；小腦出血血腫直徑＞3cm且伴腦干受壓或腦積水時(shí)，手術(shù)預(yù)后較好

。MISTIE、CLEAR等微創(chuàng)研究也給出一些成果，不過(guò)出血到血腫清除最佳時(shí)間間隔暫不確定，可能在4-8小時(shí)間。外科治療目標(biāo)是清除血腫、解腦壓迫、降顱壓、救生命，減繼發(fā)性腦損傷。二、外科治療外科手術(shù)治療總體原則大量血腫致嚴(yán)重高顱壓、腦疝，緊急清血腫救命。高顱壓腦疝或清血腫后顱壓不降的幕上腦出血，可行去骨瓣減壓術(shù)。高顱壓伴腦積水，腦室外引流降顱內(nèi)壓。小腦出血致神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻腦積水，盡快清血腫，按需同時(shí)做側(cè)腦室外引流，不主張只引流不清除血腫。開(kāi)顱手術(shù)原則在顯微鏡或內(nèi)鏡下操作，保護(hù)正常腦組織，有條件術(shù)中放顱內(nèi)壓探頭指導(dǎo)后續(xù)治療。二、外科治療各部位腦出血手術(shù)指征基底核區(qū)、丘腦及腦葉出血：滿足以下其一考慮緊急手術(shù)：顳葉鉤回疝；影像學(xué)顯示顱內(nèi)壓明顯升高（中線結(jié)構(gòu)移位超5mm，同側(cè)側(cè)腦室受壓超1/2，腦池腦溝模糊消失）；實(shí)際血腫量＞30ml，非手術(shù)降顱壓無(wú)效，ICP仍＞25mmHg。腦室出血：少量到中等量、意識(shí)清、GCS＞8分、無(wú)梗阻性腦積水，保守或腰池持續(xù)外引流；出血量超側(cè)腦室50%、GCS≤8分、合并梗阻性腦積水，腦室鉆孔外引流，條件允許加纖溶藥物灌注；出血超腦室75%甚至鑄型、GCS≤8分、高顱壓，開(kāi)顱或內(nèi)鏡下清血腫并側(cè)腦室外引流。二、外科治療常用手術(shù)方式骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)：適合大血腫、高顱壓、腦疝情況，能快速清除腦實(shí)質(zhì)與腦室內(nèi)血腫，必要時(shí)擴(kuò)大去骨瓣減壓。按血腫位置選手術(shù)入路，如基底核區(qū)出血有經(jīng)顳部