【胸部】塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

*塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)?

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性?

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧?

診斷標(biāo)準(zhǔn)釋義?綜合診斷及診斷評(píng)析*塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性?

我國(guó)最主要的職業(yè)病，患病人數(shù)最多，危害最廣?

危害最嚴(yán)重，致勞動(dòng)能力喪失，生活品質(zhì)下降，壽命減少?

終身賠償性職業(yè)病，個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家利益*我國(guó)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧?

1963標(biāo)準(zhǔn)?

1986標(biāo)準(zhǔn)GB5906-86?

2002標(biāo)準(zhǔn)GBZ70－2002*1963年標(biāo)準(zhǔn)

貢獻(xiàn)：確定了我國(guó)塵肺病三期分期的基本框架

問題：對(duì)塵肺病X線形態(tài)學(xué)的改變?nèi)狈γ鞔_的認(rèn)識(shí)，以病理改變描述X線形態(tài)學(xué)：結(jié)節(jié)只有分佈範(fàn)圍，沒有小陰影密集度的概念沒有形成統(tǒng)一各種不同塵肺病的標(biāo)準(zhǔn)，只是矽肺，不包括石棉肺和煤工塵肺等*86年標(biāo)準(zhǔn)回顧（1）貢獻(xiàn)

1、統(tǒng)一了我國(guó)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)2、采用了ILO標(biāo)準(zhǔn)的一些專業(yè)術(shù)語如：小陰影、圓形陰影、不規(guī)則陰影、大陰影等3、引進(jìn)了密集度的概念4、研制了塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片*

86年標(biāo)準(zhǔn)回顧（2）問題1、某些分期基線較高；二期較63年標(biāo)準(zhǔn)提高較大2、影像學(xué)術(shù)語不規(guī)範(fàn)，如斑片條、發(fā)白區(qū)3、隨著X射線影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用新的技術(shù)對(duì)過去X射線平片的一些影像有了新的認(rèn)識(shí)4、86年研制的診斷標(biāo)準(zhǔn)片因未采用高千伏技術(shù)已落後於國(guó)際水平

*86年標(biāo)準(zhǔn)回顧（3）問題5、標(biāo)準(zhǔn)片認(rèn)識(shí)的局限性：表達(dá)的重點(diǎn)、內(nèi)容、編制原則6、小陰影密集度跨度過大，表達(dá)困難7、密集度表達(dá)不準(zhǔn)確，沒有唯一性8、標(biāo)準(zhǔn)片過多，應(yīng)用不方便*標(biāo)準(zhǔn)修訂的指導(dǎo)思想和原則1998年3月天津會(huì)議

保持三期分期的框架

在和ILO分類標(biāo)準(zhǔn)接軌上前進(jìn)一步

研製新的高千伏診斷標(biāo)準(zhǔn)胸片目標(biāo)：學(xué)術(shù)上先進(jìn)，符合我國(guó)國(guó)情，大家公認(rèn)，操作上可行，易於國(guó)際交流，保持中國(guó)特色*標(biāo)準(zhǔn)名稱原名稱：

塵肺的X線診斷

修訂名稱：

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（去掉了“

X線”）理由是：（1）

塵肺病診斷是一個(gè)臨床概念，需要綜合診斷（2）

ILO1980年標(biāo)準(zhǔn)是塵肺X射線影像分類，“分類”和“診斷”是不同的（3）X射線檢查和病理檢查都是疾病診斷的手段——標(biāo)準(zhǔn)的唯一性（4）參考鈹病和工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。*診斷原則原標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)塵肺X線檢查是確定塵肺和分期的主要診斷方法。應(yīng)根據(jù)詳細(xì)可靠的職業(yè)史、技術(shù)品質(zhì)合格的後前位胸片、參考必要的動(dòng)態(tài)觀察及該單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，方可做出X線診斷分期。

塵肺的臨床診斷除X線診斷和分期外，還要結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、臨床化驗(yàn)以及必要的特殊檢查，進(jìn)行鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)併發(fā)癥、評(píng)定代償功能等級(jí)。根據(jù)可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，以技術(shù)品質(zhì)合格的X射線後前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動(dòng)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病後，對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷和X射線分期。

*診斷原則－根據(jù)根據(jù)：可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史和現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料（病因?qū)W診斷）?根據(jù)是推理或論斷的前提，沒有根據(jù)的診斷當(dāng)然是錯(cuò)誤的?接觸史：接塵的時(shí)間長(zhǎng)短、工廠或工種變化情況?現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料：接觸粉塵的性質(zhì)、濃度、分散度；場(chǎng)所的通風(fēng)防塵及個(gè)體防護(hù)情況；勞動(dòng)組織安排等?接觸粉塵的化學(xué)性質(zhì)：是否具有致病性（致肺纖維化）?個(gè)體累計(jì)暴露劑量（接觸粉塵時(shí)間Ｘ粉塵濃度）：評(píng)價(jià)發(fā)生塵肺病的可能性*診斷原則－主要依據(jù)主要依據(jù)－以技術(shù)品質(zhì)合格的X射線後前位胸片表現(xiàn)

?技術(shù)品質(zhì)合格：標(biāo)準(zhǔn)附錄C

(規(guī)範(fàn)性附錄)《胸片品質(zhì)與品質(zhì)評(píng)定》胸片品質(zhì)分四級(jí)：初診胸片品質(zhì)必須達(dá)到二級(jí)或一級(jí)，三級(jí)胸片在初診病例中則是不合格的。復(fù)診病例胸片品質(zhì)必須達(dá)到三級(jí)或以上。四級(jí)胸片不能用作塵肺病的診斷依據(jù)，無論初診或復(fù)診?必須按附錄E對(duì)攝片條件的要求進(jìn)行攝片；?必須是高千伏的胸片；?必須是後前位胸片，其他任何形式的胸部攝影都不能作為塵肺病診斷的依據(jù)。*診斷原則－參考

參考－動(dòng)態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況?連續(xù)性的健康監(jiān)護(hù)資料和胸片資料，可以提供病變發(fā)生和發(fā)展的過程，對(duì)於病變性質(zhì)的認(rèn)識(shí)和確定有很大的幫助，附錄F中規(guī)定“只有一張胸片不宜作出確診”。?流行病學(xué)調(diào)查資料可提供該行業(yè)或該工作環(huán)境塵肺病發(fā)生的情況，可作為估計(jì)疾病發(fā)生概率的參考。?附錄A規(guī)定：在特殊情況下，如確有把握能夠排除其他疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出塵肺病的診斷。特殊情況：各種原因，沒有系統(tǒng)地健康監(jiān)護(hù)資料和既往的X射線胸片資料，只有一張胸片可提供，也無法要求病人再做進(jìn)一步的檢查。這種情況下，如果是一張品質(zhì)合格的胸片，可考慮作為塵肺病診斷的資料

*診斷原則－排除

排除－結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢出，排除其他肺部類似疾病?

排除即鑒別診斷，是任何疾病診斷的必由思路?

塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性?

塵肺病相對(duì)的低發(fā)病率和個(gè)體差異?臨床資料的重要性：健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查中臨床檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性*診斷原則－對(duì)照?

對(duì)照－對(duì)照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷和X射線分期

?

標(biāo)準(zhǔn)文字和標(biāo)準(zhǔn)片是該標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)組成部分

?

文字是原則，標(biāo)準(zhǔn)片是工具

?

對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片應(yīng)該是讀片的程式

?讀片是經(jīng)驗(yàn)的積累

?讀片差異性的存在是客觀事實(shí)，無論小陰影形態(tài)、密集度、分期的判定

*塵肺X射線表現(xiàn)分期（1）?塵肺?。厣渚€表現(xiàn)分期依據(jù)：只考慮Ｘ射線胸片表現(xiàn)小陰影密集度、分佈範(fàn)圍；大陰影的有無及其大小（大陰影》2ｘ1cm）?分三期，即一期、二期、三期，分別用代號(hào)I、II、III?關(guān)於各期的“＋”：不是單獨(dú)的塵肺分期，只是為了醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、觀察病情?關(guān)於無塵肺（0）：作為健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果，無塵肺放在了Ｘ射線分期中，但0＋仍然是無塵肺，是否是可疑職業(yè)??？？*塵肺X射線表現(xiàn)分期（2）分期原標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)題2診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4X射線胸片表現(xiàn)分期密集度有密集度有總體密集度I期

有密集度1級(jí)的類圓形小陰影，分佈範(fàn)圍兩個(gè)肺區(qū)內(nèi)各有一處，至少在每處直徑不小於2cm;或有密集度1級(jí)的不規(guī)則小陰影，其分佈範(fàn)圍不少於兩個(gè)肺區(qū)

有總體密集度1級(jí)的小陰影，分佈範(fàn)圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)

*塵肺病的分期（3）*塵肺病的分期（4）*塵肺病的分期（5）*

小陰影密集度（1）定義：指一定範(fàn)圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用分級(jí):

原標(biāo)準(zhǔn)：將小陰影密集度分為3級(jí)，，並把類圓形小陰影和不規(guī)則小陰影分別描述?，F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：密集度分級(jí)和ILO接軌，採(cǎi)用四大級(jí)和十二小級(jí)，把圓形小陰影和不規(guī)則小陰影統(tǒng)一按小陰影描述

*

密集度分級(jí)0級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

小陰影密集度（2）*小陰影密集度及分佈範(fàn)圍判定原標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)圓形－清晰可見、一般可辨認(rèn)、部分或全部消失(紋理）不規(guī)則－一般可辨認(rèn)、通常部分消失、通常全部消失（紋理）小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用密集度只是小陰影的多少，不含肺紋理的概念肺區(qū)

密集度a.

小陰影占該肺區(qū)面積的2/3

b.

分布範(fàn)圍即出現(xiàn)有小陰影的肺區(qū)數(shù)

a.

小陰影占該肺區(qū)面積的2/3

b.

小陰影分布範(fàn)圍指出現(xiàn)有1級(jí)密集度（含1級(jí)）以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)總體

密集度c.

以大多數(shù)肺區(qū)內(nèi)密集度為主要判定依據(jù)

d.

以分布範(fàn)圍不少於兩個(gè)肺區(qū)的較高級(jí)別密集度為主要判定依據(jù)c.

總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)的密集度*關(guān)於胸膜斑原標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)定義指厚度大於3mm的局限性胸膜增厚

指肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大於5mm

的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊意義在以不規(guī)則形陰影為主要肺部表現(xiàn)的石棉肺，當(dāng)肺部改變?yōu)?＋時(shí)，如有兩側(cè)胸壁局限性胸膜斑，可定為I期。

肺部改變?yōu)棰颍?，胸膜斑?fàn)圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂，可定為Ⅲ期接觸石棉粉塵，胸片表現(xiàn)為0＋者，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為I期。胸片為I+者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷II期；胸片表現(xiàn)為Ⅱ＋者，如單個(gè)或兩側(cè)多個(gè)胸膜斑長(zhǎng)度之和超過單側(cè)胸壁長(zhǎng)度的1/2，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為Ⅲ期*標(biāo)準(zhǔn)片的表達(dá)內(nèi)容和組成ILO標(biāo)準(zhǔn)片：只表達(dá)密集度分類我國(guó)塵肺分期的指標(biāo)：小陰影密集度小陰影的分佈範(fàn)圍（肺區(qū)數(shù)）大陰影的有無及大小能否表達(dá)診斷起點(diǎn)：按標(biāo)準(zhǔn)條文所描述的各期的起點(diǎn)？表達(dá)密集度和肺區(qū)數(shù)的組合？表達(dá)內(nèi)容：重點(diǎn)應(yīng)該是文字無法表達(dá)清楚的X射線影

像學(xué)改變，即小陰影的形態(tài)和密集度*如何準(zhǔn)確表達(dá)小陰影密集度原標(biāo)準(zhǔn)片的不足：同樣一個(gè)密集度在不同胸片上不一樣，同一張胸片上同樣一個(gè)密集度在不同肺區(qū)不一樣辦法：選擇一個(gè)肺區(qū)或略大於一個(gè)肺區(qū)的局部片，表達(dá)一種形態(tài)的小陰影的標(biāo)準(zhǔn)密集度標(biāo)準(zhǔn)密集度：各級(jí)密集度的中點(diǎn)，以十二小級(jí)表達(dá)，即0/0,1/1,2/2,3/3*組合片式樣現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)編制了8張組合片，其中6張四分之一組合片是分別表達(dá)p、q、r、s、t、u