《老年人出院準(zhǔn)備服務(wù)指南》

ICS11.020.10

CCSC10

CAWAORG

中國老年保健協(xié)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)指南

GuidelinesfortheDevelopmentofDischargePlanningforElderlyInpatients

（征求意見稿）

（本草案完成時(shí)間：2023年9月30）

在提交反饋意見時(shí)，請(qǐng)將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

2023-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

中國老年保健協(xié)會(huì)發(fā)布

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)指南

1范圍

本文件提出了老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的總體原則和要求、實(shí)施機(jī)構(gòu)、人員組成、實(shí)施時(shí)間、主要內(nèi)容及

實(shí)施流程，并就各內(nèi)容給出了相應(yīng)建議。

本文適用于開展老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

出院準(zhǔn)備服務(wù)DischargePlanningforElderlyinpAtientS，DPEAS

也叫老年出院準(zhǔn)備計(jì)劃，指將老年患者從一個(gè)照護(hù)水平過渡到下一個(gè)級(jí)別照護(hù)水平時(shí)，通過科學(xué)合理的

操作保證其獲得連續(xù)而完整照護(hù)的過程。

老年綜合評(píng)估comprehensivegeriatricassessment，CGA

由多學(xué)科專業(yè)人員對(duì)老年人軀體功能、認(rèn)知、精神心理、社會(huì)適應(yīng)性及疾病等多方面進(jìn)行測(cè)量評(píng)估的過

程。

老年綜合征geriatricsyndrome，GS

老年人，特別是衰弱老人中常見的，可能引起身體功能下降的一種不良健康狀態(tài)。該狀態(tài)不是由單一疾

病引發(fā)，而由是多個(gè)系統(tǒng)累積損傷引起。老年?duì)I養(yǎng)不良、跌倒、睡眠障礙等疾病均屬于老年綜合征范疇。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)multi-disciplinaryteam，MDT

指圍繞同一診療或照護(hù)任務(wù)而匯集來自不同領(lǐng)域或?qū)？频尼t(yī)療保健人員的總和。

個(gè)案管理人casemanager，CM

負(fù)責(zé)患者整個(gè)服務(wù)計(jì)劃的規(guī)劃，對(duì)接服務(wù)中涉及的部門和個(gè)人，是項(xiàng)目的最核心人物。

出院清單Checklistofdischargeplanning，CDP

出院準(zhǔn)備服務(wù)中涉及的條目清單，以方便醫(yī)護(hù)及利益相關(guān)者制定、知曉、核實(shí)服務(wù)的內(nèi)容。

4原則和要求

老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)涉及診療、護(hù)理、康復(fù)、教育等多方面服務(wù)，需要考慮實(shí)施理念、實(shí)施機(jī)構(gòu)、實(shí)施人

員、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施主要內(nèi)容、關(guān)鍵注意事項(xiàng)、實(shí)施流程等因素以保證其順利開展。

5實(shí)施理念

以患者為中心

DPEAS應(yīng)以改善患者護(hù)理質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，所有操作均以“患者”為中心展開。

及時(shí)性

DEPEAS應(yīng)從患者入院時(shí)開展，通過實(shí)施評(píng)估患者健康狀態(tài)保證其高效開展。

1

T/CAWAORG004—2023

連續(xù)性

DPEAS從醫(yī)院開始實(shí)施，服務(wù)一直延續(xù)到出院后的一段時(shí)期以及下一級(jí)照護(hù)單元。

平等性

醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、照護(hù)者、患者、家屬等在制定照護(hù)計(jì)劃時(shí)享有平等的決策和選擇權(quán)。

協(xié)作性

醫(yī)院內(nèi)患者照護(hù)計(jì)劃制定要求MDT協(xié)作；DPEAS延續(xù)需要多部門的協(xié)調(diào)及合作。

專人主導(dǎo)性

每個(gè)DPEAS過程均要有專人或特定的人（CM）負(fù)責(zé)，以保證服務(wù)有條不紊的完成。

安全性

展開DPEAS要以保障患者的安全性為前提。

6實(shí)施機(jī)構(gòu)

實(shí)施單元

通常為患者住院的二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院

對(duì)接單元

通常涉及家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老或照護(hù)機(jī)構(gòu)（如居家照護(hù)機(jī)構(gòu)、日間

照護(hù)中心）等。

7人員組成

個(gè)案管理人

以患者為單位，協(xié)調(diào)每個(gè)DPEAS案例運(yùn)行的專職人員。可以是主管護(hù)師、醫(yī)師或聘請(qǐng)的專業(yè)人員。

參與者

參與DPEAS相應(yīng)環(huán)節(jié)制定。包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師；也

包括轉(zhuǎn)院或出院涉及利益相關(guān)者，如老年照護(hù)師、患者本人、家屬等。

質(zhì)量控制人員

監(jiān)督服務(wù)的高質(zhì)量進(jìn)行?？梢杂勺o(hù)士或科室管理人員擔(dān)任。

8實(shí)施時(shí)間

建議入院后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)需求評(píng)估，出院前24小時(shí)內(nèi)完成出院培訓(xùn)。

9實(shí)施內(nèi)容

DPEAS需求評(píng)估

9.1.1主要內(nèi)容

a)評(píng)估患者病情是否符合DPEAS的開展需求；

b)評(píng)估患者及家屬是否愿意接受出院準(zhǔn)備服務(wù)制定。

9.1.2注意事項(xiàng)

a)對(duì)患者的健康狀態(tài)分層是DPEAS評(píng)估的主要目的；

2

T/CAWAORG004—2023

b)建議患者入院后及早開展DPEAS，一般為24-48h內(nèi)；

c)具有高再入院風(fēng)險(xiǎn)的老人應(yīng)制定完善的出院準(zhǔn)備計(jì)劃；

d)合適的評(píng)估工具是初評(píng)的關(guān)鍵，但目前仍缺少老年患者合適的工具；建議根據(jù)老年患者特點(diǎn)如衰弱、

內(nèi)在能力等進(jìn)行評(píng)估（附錄A）。

CM確定及分工

9.2.1主要內(nèi)容

a)組織各方資源，保證DPEAS及時(shí)、有序的開展；

b)獲取、梳理、總結(jié)病人、照護(hù)者、下級(jí)醫(yī)療單位的需求，和MDT形成有效溝通；

c)進(jìn)行常規(guī)照護(hù)任務(wù)，及時(shí)的更新病人的健康狀態(tài)；

d)組織形成、更新、審核出院清單；

e)組織病人、家屬或下級(jí)招呼單位進(jìn)行出院后注意事項(xiàng)培訓(xùn)及傳達(dá)；

f)落實(shí)患者出院或轉(zhuǎn)院后隨訪。

9.2.2注意事項(xiàng)

a)CM應(yīng)同時(shí)具備一定的醫(yī)學(xué)素質(zhì)及較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力；

b)建議由責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)等有能力協(xié)調(diào)多學(xué)科、多部門的個(gè)人擔(dān)任CM；

出院前評(píng)估

9.3.1主要內(nèi)容

a)提供一般醫(yī)學(xué)評(píng)估，如各專科疾病的情況；

b)提供內(nèi)在力評(píng)估，包括活力、活動(dòng)能力、感官、認(rèn)知、精神心理；

c)提供老年綜合征評(píng)估，如多重用藥、共病、跌倒、瞻望等；

d)提供家庭和社會(huì)支持度評(píng)估，如居家安全評(píng)估、子女陪伴程度、照護(hù)水平、社交能力、家庭老年；

e)對(duì)失能、失智患者可能用到的康復(fù)輔具進(jìn)行適用性評(píng)估；

f)形成出院清單。

9.3.2注意事項(xiàng)

a)全面了解將出院患者的健康狀況和出院后照護(hù)需求是出院前評(píng)估的目的；

b)通常由MDT完成，實(shí)施要考慮患者病生理情況、心理情況、軀體功能、社會(huì)及家庭支持情況；

c)最終出院或轉(zhuǎn)院時(shí)間要和家屬、患者進(jìn)行溝通并初步達(dá)成一致；

d)出院清單要根據(jù)患者需求實(shí)時(shí)更新。

出院后照護(hù)資源鏈接

9.4.1主要內(nèi)容

a)給出患者出院后照護(hù)的總體建議；

b)對(duì)患者及家屬等利益相關(guān)者就照護(hù)和康復(fù)注意事項(xiàng)進(jìn)行培訓(xùn)；

c)對(duì)接下級(jí)照護(hù)機(jī)構(gòu)；

d)向患者家屬推薦機(jī)構(gòu)名單、職能、聯(lián)系方式；

e)確定隨訪信息和時(shí)間。

9.4.2注意事項(xiàng)

a)病人及照護(hù)者應(yīng)當(dāng)積極的參與到DPEAS制定和決策中；

b)照護(hù)及康復(fù)培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，便于照護(hù)者理解；

c)如果早期可確定照護(hù)方案，培訓(xùn)的時(shí)間應(yīng)貫穿于整個(gè)住院周期。

出院后隨訪

9.5.1主要內(nèi)容

3

T/CAWAORG004—2023

a)隨訪出院后3~6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率；

b)隨訪出院后一定時(shí)間內(nèi)生活質(zhì)量；

c)隨訪住院患者、患者家屬對(duì)出DPEAS的滿意度；

d)隨訪下級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、照護(hù)人員對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的滿意度；

e)調(diào)查醫(yī)護(hù)資源利用率及花費(fèi)。

出院清單

9.6.1主要內(nèi)容

a)出院清單宜包括患者的基本人口學(xué)信息、生理生化、功能狀態(tài)等健康信息；

b)出院清單宜包括各指標(biāo)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式，下級(jí)出院?jiǎn)卧ㄈ缈祻?fù)院）等聯(lián)系方式；

c)出院清單宜包括用藥指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)，安全教育等出院后必須的指導(dǎo)信息。

9.6.2注意事項(xiàng)

a)出院清單是出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施的重要參考，由MDT、患者、家屬、照護(hù)師等多方參與制定。

b)根據(jù)不同的人群，可提供醫(yī)護(hù)用、患者用或康復(fù)院用等多種出院清單版本以增加其適用性。

10實(shí)施流程

老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施流程如下（圖1）。

圖1老年出院準(zhǔn)備服務(wù)流程

4

T/CAWAORG004—2023

A

A

附錄A

（資料性）

老年出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估工具示例

姓名：住院號(hào)：入院主要診斷：

入院日期年月日入院病房

老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)需求評(píng)估表

評(píng)估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)得分

60-740

年齡（歲）75-851

86+2

4~51

疾病數(shù)量

≥62

存在以下疾病+1分

疾病種類晚期慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、癌癥、體重1

減輕、抑郁和膿毒癥

<5種0

用藥數(shù)量

5種及以上1

存在以下用藥+1分

用藥種類抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗凝劑、麻醉劑、抗癲癇藥、抗精神病藥、1

抗抑郁藥及降糖藥

最近3個(gè)月內(nèi)無0

既往入院/急診狀況最近3個(gè)月內(nèi)1-2次1

最近3個(gè)月內(nèi)超過2次2

鼻氧管或面罩吸氧管1

無創(chuàng)呼吸機(jī)1

PICC、CVC、PORT3)、動(dòng)靜脈造瘺3

預(yù)估患者出院后可能攜各式引流管3

帶的管路情況

導(dǎo)尿管3

鼻胃/空腸管3

胃/空腸造瘺3

氣管切開管路7

清潔傷口1

傷口紅、腫、有分泌物2

預(yù)估患者出院后身上會(huì)

壓力性損傷為2期或3期2

留有的傷口/造口情況

壓力性損傷為4期或深部可疑組織損傷6

糖尿病足（1～2級(jí)）2

5

T/CAWAORG004—2023

糖尿病足（3～5級(jí)）6

腸造瘺/口2

膀胱造瘺2

基本不依賴1

日常生活活動(dòng)能力部分依賴2

重度依賴8

有較好的專業(yè)水平的照顧0

家庭及社會(huì)支持照護(hù)水平一般，1

照護(hù)水平較差2

輕度認(rèn)知障礙1

認(rèn)知能力

中重度認(rèn)知障礙4

良好0

軀體功能一般1

差2

聽力和視力良好0

感覺功能聽力或視力受損1

聽力和視力均受損2

達(dá)標(biāo)0

營(yíng)養(yǎng)水平

營(yíng)養(yǎng)不良1

有需求，但可自尋資源獲得支持幫助0

社會(huì)資源需求情況

有需求，但自尋資源獲得支持幫助有困難1

是否需要MDT

建議

是否需要專門的照護(hù)單位

6

T/CAWAORG004—2023

B

B

附錄B

（資料性）

出院清單示例-醫(yī)護(hù)用

姓名性別年齡

住院號(hào)入院主要診斷

入院日期年月日預(yù)計(jì)出院日期年月日

出院前負(fù)責(zé)人簽名/日期

已確認(rèn)出院目的地

是

否/不

與患者及家屬溝通負(fù)責(zé)人簽名/日期

已告知患者及家屬出院時(shí)間

是

否/不

患者已知曉病情、已解答相關(guān)疑問

是

否/不

患者已同意按照評(píng)估出院或轉(zhuǎn)院

是

否/不

已提供給患者康復(fù)、照護(hù)單位的信息及對(duì)接方式是否/不

已囑咐患者康復(fù)相關(guān)事項(xiàng)

是

否/不

已告知患者出院后隨訪的時(shí)間和要求

是

否/不

已告知確認(rèn)出院后住所的安全情況（用電、采暖等）

是

否/不

已告知確認(rèn)離院交通方式

是

否/不

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下級(jí)照護(hù)機(jī)構(gòu)等溝通負(fù)責(zé)人簽名/日期

已聯(lián)系好轉(zhuǎn)院或出院的下級(jí)單位

是

否/不

已與下級(jí)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)的照護(hù)人員溝通患者病情

是

否/不

已向下級(jí)單位按需提供處方

是

否/不

MDT服務(wù)負(fù)責(zé)人簽名/日期

已按需安排復(fù)診相關(guān)事項(xiàng)是否/不

已按需幫助患者獲得助行輔具

是

否/不

用藥情況負(fù)責(zé)人簽名/日期

已準(zhǔn)備好出院帶藥是否/不

已囑咐患者用藥的注意事項(xiàng)

是

否/不

出院當(dāng)日負(fù)責(zé)人簽名/日期

已確認(rèn)患者管路情況并按需撤除是否/不

已確認(rèn)患者個(gè)人物品及財(cái)物帶齊

是

否/不

相關(guān)文書負(fù)責(zé)人簽名/日期

已提供患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料

是

否/不

已向患者提供DPEAS說明并進(jìn)行講解

是

否/不

已提供患者居家或在照護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)注意問題的清單

是

否/不

病歷及康復(fù)方案已總結(jié)復(fù)印并發(fā)放給患者家屬

是

否/不

已將患者DPEI文件轉(zhuǎn)交給下級(jí)單位

是

否/不

其他相關(guān)人員確認(rèn)簽字負(fù)責(zé)人簽名/日期

照護(hù)師已簽字是否/不

患者家屬已簽字

是

否/不

其他：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：更新日期：

7

T/CAWAORG004—2023

C

C

附錄C

（資料性）

出院準(zhǔn)備服務(wù)資料-患者用（模板）

姓名：張三性別：男年齡：68歲

出院服務(wù)負(fù)責(zé)人：李大夫聯(lián)系電話：1581234678出院日期：2023.06.17

出院至：家庭/養(yǎng)老院/

整體描述：身體功能尚可，患部分慢病，需要注意飲食并增強(qiáng)鍛煉

用藥注意事項(xiàng)

我要吃多長(zhǎng)

什么時(shí)候吃藥？治療哪種疾??？藥物的名稱藥物用量

時(shí)間

硝苯地平控釋

高血壓30mg（1片）長(zhǎng)期

片

早飯前心臟病阿司匹林100mg（1片）長(zhǎng)期

諾欣妥100mg（1片）長(zhǎng)期

糖尿病拜糖平100mg（2片）長(zhǎng)期

早飯后——

午飯前糖尿病拜糖平100mg（2片）長(zhǎng)期

午飯后——

晚飯前糖尿病拜糖平100mg（2片）長(zhǎng)期

晚飯后

失眠艾司唑侖1mg（1片）長(zhǎng)期按需

睡前

高脂血癥