醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度第一章總則第一條為進一步貫徹落實醫(yī)療質量安全核心制度，加強和規(guī)范我院醫(yī)療質量安全管理，根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》等文件要求，結合醫(yī)院實際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于全院各部門。第三條本制度所稱三級醫(yī)師查房，是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等的醫(yī)療活動。第二章三級醫(yī)師查房制第四條查房基本要求(一)實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。(二)遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。第五條查房周期要求(一)首次查房要求：上級醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時內完成，病?；颊?4小時內由高級職稱人員查看，急危重搶救病例隨到隨看。(二)日常查房要求：1.主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師每周至少查房2次；2.主治醫(yī)師查房間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少查房3次；3.住院醫(yī)師對所管患者查房工作日每天至少2次，非工作日每天至少查房1次；4.急危重患者應隨時觀察病情變化，及時處理，及時書寫病程記錄，必要時向上級醫(yī)師匯報。對診斷不清、治療不順利、疑難危重患者，必須有副主任醫(yī)師或以上級別的醫(yī)師查看患者。(三)手術患者，手術醫(yī)師(主刀醫(yī)師或第一助手)必須于術前和術后24小時內查房。(四)夜間查房：每天至少1次，由住院值班醫(yī)師進行，值班醫(yī)師接班后至少巡視病區(qū)1次，重點巡視患者，不限于新收、術后當天、疑難危重患者等，了解患者的在院情況和病情變化，并及時作出相應處理。第六條查房程序及行為規(guī)范(一)查房前有關人員要做好各項準備工作，如病歷、影像學資料、各檢查檢驗結果及所需的檢查器材等。(二)查房時由經治的住院醫(yī)師報告病史、當前病情并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出診斷和相應的治療方案。查房后經治醫(yī)師應及時將上級醫(yī)師的意見和決定如實記錄在病歷中，并及時執(zhí)行上級醫(yī)師的指示。(三)查房行為規(guī)范：查房醫(yī)師應尊重患者的知情權(病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等)、隱私權和診療選擇權，主動提供替代方案并陳述優(yōu)缺點，供患者或其法定代理人選擇時參考。首次查房時，醫(yī)師應當做自我介紹。醫(yī)師查房時應儀容端正、衣著整齊，不得有侮辱、歧視性語言，在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內實施診療活動，保護患者的尊嚴。第七條查房內容(一)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房：主要是制定新入院病例、疑難危重病例的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽取下級醫(yī)師、護士長等在診療及護理工作上的意見。(二)主治醫(yī)師查房：負責解決所管患者的診療問題，帶領下級醫(yī)師對所管患者進行系統(tǒng)查房，聽取下級醫(yī)師和責任護士對病情的匯報，對新入院、重危、診斷未明、治療效果不明顯的患者進行重點檢查與討論；傾聽患者陳述，了解患者病情變化；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定是否出院、轉院等。(三)住院醫(yī)師查房：重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者，提出進一步檢查或治療意見；書寫住院病歷，檢查、修改進修、實習醫(yī)師書寫的住院病歷；分析各種檢查檢驗結果，對結果有疑問應主動聯(lián)系相關科室，進行查詢并盡快取得檢查結果檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并下達次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。第八條質量要求(一)參加查房人員應嚴肅認真，與患者溝通的同時要注意保護性醫(yī)療，不得隨意泄露醫(yī)療專業(yè)上的爭議及不利于患者的信息，避免患者情緒波動，妨礙治療工作。查房期間不得處理與醫(yī)療無關的事務。在查房或診療過程中，遇到不能解決的問題，應及時、逐級向上級醫(yī)師匯報，請上級醫(yī)師指導處理。上級醫(yī)師接到匯報后應認真處理。(二)查房過程或結果，原則上應當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時可以每2～3天合并記錄一次，查房記錄書寫照按《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》要求執(zhí)行，應在病程記錄中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等，上級醫(yī)師應及時修改審簽。第九條監(jiān)督管理三級醫(yī)師查房制度的日常監(jiān)管由質控科負責，以定期和不定期抽查、病歷檢查等形式進行檢查結果反饋臨床科室。附件：患者病情評估制度參考文獻：1.《醫(yī)療質量管理辦法》2.《醫(yī)療質量安全核心制度要點釋義》

附件一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療(手術)方案(計劃)提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)生、護士的職責，是重要的質量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。三、患者在院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆?、法?guī)范圍內進行。不具備上述資質的人員可以在有資質人員的監(jiān)督下進行患者評估，其書寫的醫(yī)療文件必須有資質人員的審核和簽名或蓋章。緊急狀況下(如突發(fā)病情變化需緊急救助、發(fā)生突發(fā)災害、災難事件大批傷病員救治時),進行評估的醫(yī)護人員的資質不受執(zhí)業(yè)范圍限制，按照“首診負責制”要求對患得進行必要的評估，待條件允許時立即請相關的專科醫(yī)生進行詳盡的評估。四、患者病情評估的范圍，包括但不限于：門(急)診患者、住院患者、術前、麻醉、危重患者、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估、住院時間≥30天的患者、外院資料等。五、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。六、醫(yī)院有患者評估規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等，見“患者評估項目與內容表”七、整個評估過程，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結果要及時告知患者或家屬。八、輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資質，但有權利發(fā)出報告，其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內容之一。評估項目評估科室/人時限要求評估內容記錄文件院外評估外院醫(yī)師30天內患者就診的全部檢查資料、病歷等醫(yī)師酌情采納；超過30天重新評估外院病歷檢查報告單門(急)診及入院前評估首診醫(yī)師門(急)診及入院前整合患者基本情況、輔助檢查結果做出初步診療方案及做出符合入院條件判斷門(急)診病歷護士合理分診、患者生命體征、最適宜的轉移方式(平車/輪椅);危重癥患者進行嚴重程度評分；對急、危重癥評估是否進入重癥醫(yī)學科診療門(急)診病歷搶救記錄本入院后初步評估主管醫(yī)師值班醫(yī)師入院24小時內初步診斷、基本檢查項目、治療方案、飲食規(guī)定、護理等級、注意事項首次病程記錄、入院記錄病房護士患者基本情況：生理、社會、身體、疼痛、心理、跌倒風險、營養(yǎng)、功能、接受健康教育能力、特殊人群、鎮(zhèn)靜程度等相關?？圃u估護理記錄單醫(yī)護再評估主管醫(yī)師住院過程中(病歷書寫規(guī)定時間)(不限于)癥狀及體征的變化；各項輔助檢查結果的判斷與分析；患者對治療的反應；診斷是否需要修正；下一步診療安排；與患者及家屬談話的背景及具體內容患方滿意度等。病程記錄病房護士住院過程中心理、跌倒風險、營養(yǎng)功能變化、病情發(fā)展變化情況。靜脈留置針穿刺部位情況的評估；患者疼痛是否得至控制或改善等。護理記錄主管醫(yī)師病房護士住院時間一個月以上或明顯超過科室平均住院天(不限于)癥狀及體征的變化；各項輔助檢查結果的判斷與分析；患者對治療的反應；診斷是否需要修正；因何需長時間住院，下一步診療安排；如何縮短住院天；與患者及家屬談話的背景及具體內容；患方滿意度等。病程記錄護理記錄轉科/轉院前評估主管醫(yī)師轉科/轉院前診斷、轉科轉院原因、時機、專向、方法、風險及注意事項會診記錄病程記錄轉科/出院記錄術前/有創(chuàng)操作前醫(yī)師評估病房/主管醫(yī)師手術前24小時/有創(chuàng)操作前30分鐘內(不限于)術前或有創(chuàng)操作準備是否充分、術前檢查是否齊全、所有必要的檢查檢驗結果是否回報、是否適合手術或有創(chuàng)操作；手術計劃和術前診斷；術者資質(授權)手術審批簽字、知情同意書是否簽名等。術前小結術前討論病程記錄術前麻醉評估麻醉醫(yī)師手術前24小時麻醉前10分鐘診斷；術式；麻醉方式的選擇；麻醉可能發(fā)生的合并癥及風險。核對患者身份、術式、手術部位、生命體征麻醉同意書術前訪視手術安全核查表急診手術評估急診科/外科急診至術前(不限于)在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通：初步診斷、術式、手術部位、生命體征、生命支持措施、急診留觀病歷、手術通知單核對、手術備血核對等。首次病程術前小結術中生命體征評估麻醉醫(yī)師手術全過程全程隨時監(jiān)測生命體征、用藥、用藥效果并記錄麻醉記錄單介入室護士介入治療全過程全程隨時監(jiān)測生命體征、用藥、用藥效果并記錄介入護理記錄鎮(zhèn)靜治療前評估ICU醫(yī)師治療前術前診斷、手術操作名稱、擬用鎮(zhèn)靜方法、藥物、生命體征、鎮(zhèn)靜風險病程記錄鎮(zhèn)靜治療再評估ICU醫(yī)師每班至少一次查看生命體征情況，查體，鎮(zhèn)靜程度，終止時間病程記錄ICU護士每2小時記錄一次重癥監(jiān)護的所有項目(做GCS評估則不作鎮(zhèn)靜評估)監(jiān)護記錄單小兒鎮(zhèn)靜(輔助檢查)門(急)診、病房醫(yī)師或護士做檢查前病史、生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測血氧飽和度)病程記錄醫(yī)技科室護士檢查當時檢查后生命體征、精神狀態(tài)(建議監(jiān)測血氧飽和度)出院前評估病房/主管醫(yī)師出院前一天或出院當天診斷、在院檢查陽性發(fā)現(xiàn)、出院時情況、符合出院標準、出院醫(yī)囑、隨訪、復診計劃出