臨床超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流適應(yīng)癥、禁忌癥、操作原則、穿刺前準(zhǔn)備、操作方法及技術(shù)要點(diǎn)

臨床超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流適應(yīng)癥、禁忌癥、操作原則、穿刺前準(zhǔn)備、操作方法及技術(shù)要點(diǎn)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，是一種在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對(duì)膽囊進(jìn)行穿刺并放置引流管的技術(shù)。這一技術(shù)主要是針對(duì)各種諸如膽囊炎、膽管炎、膽道梗陽(yáng)等原因所導(dǎo)致的膽囊體積增大、壓力增高而引起黃疸的疾病，進(jìn)行快捷減壓、減黃的方法，同時(shí)此方法亦可以用作膽囊內(nèi)取石、溶石的一種途徑。超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管術(shù)操作簡(jiǎn)單、患者耐受性好、臨床療效確切，這一技術(shù)主要應(yīng)用于急性膽囊炎暫不宜手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，以老年性患者多見(jiàn)，同時(shí)也用于部分膽總管低位腫瘤性梗阻性黃疸引起的膽囊增大且無(wú)法手術(shù)的患者。適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥①急性化膿性膽囊炎，有膽囊穿孔風(fēng)險(xiǎn)或已穿孔的患者；②急性膽囊炎，因年齡較大或者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心肺功能不全、不能耐受手術(shù)的患者；③尿毒癥等不能耐受膽囊手術(shù)的患者；④膽總管低位梗阻性疾病同時(shí)伴有膽囊增大，需擇期手術(shù)或者無(wú)法手術(shù)的患者；⑤妊娠期急性膽囊炎患者。禁忌癥①膽囊充滿型膽結(jié)石或膽囊腔過(guò)小、張力不夠大的患者；②腹腔有大量腹水者；③嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；④超聲無(wú)法清晰顯示膽囊或無(wú)安全穿刺路徑的患者；操作原則及穿刺前準(zhǔn)備操作原則經(jīng)CT或者超聲檢查確定膽囊體積有明顯增大，橫徑至少大于3.5cm（張力大），而患者暫時(shí)無(wú)法手術(shù)或不宜手術(shù)直接切除膽囊，臨床要求膽囊穿刺置管引流。①符合適應(yīng)癥條件；②膽囊穿刺路徑以經(jīng)皮經(jīng)肝為最佳途徑，即選擇右側(cè)肋間腹壁為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)肝右前葉及膽囊床進(jìn)入膽囊腔，此路徑由于經(jīng)過(guò)部分肝組織，肝臟位置相對(duì)固定，經(jīng)過(guò)的部分肝組織即可以起到固定引流管的作用，又可以壓迫止血，減少膽漏的發(fā)生；③部分患者膽囊位置偏低，當(dāng)膽囊較大時(shí)，膽囊底、體部的大部分可能位于肋緣下，即所謂的游離膽囊，此種情況經(jīng)皮經(jīng)肝路徑難以實(shí)現(xiàn)，可選擇經(jīng)底部進(jìn)行穿刺，以距離腹壁最近處為進(jìn)針點(diǎn)，但是此種情況，由于失去了肝組織的壓迫及固定作用，膽漏及脫管的概率也相應(yīng)增加，因此此種方法要慎用；④一步法是最理想的穿刺方法，套管針一次性刺入膽囊腔，退出針芯留置引流管，此方法成功率高且可避免膽汁外滲引起病人疼痛；⑤

麻醉時(shí)，皮丘宜打大一些，可減少穿刺時(shí)皮膚出血，切皮時(shí)可適當(dāng)切深一些，易于套管針經(jīng)過(guò)較韌皮膚。穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備膽囊位置深，因此應(yīng)選擇凸陣探頭及與其相匹配的穿刺引導(dǎo)架。準(zhǔn)備一次性無(wú)菌墊單、洞巾，無(wú)菌紗布數(shù)塊，8-10F帶有側(cè)孔的豬尾巴引流管，必要時(shí)還需準(zhǔn)備18G-PTC針、護(hù)皮器、導(dǎo)絲等?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果須在2周以內(nèi)；②血小板應(yīng)高于100x10?/PT，不得超過(guò)正常參考值3s；③暫?？鼓帲虎軣o(wú)急性心肌梗死；⑤對(duì)于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?；颊邷?zhǔn)備①詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解病情及用藥史，了解膽囊體積大小、結(jié)石多少、囊壁情況（增厚程度、有無(wú)穿孔）、膽囊周圍有無(wú)滲液、肝前腹腔積液情況、膽囊周圍毗鄰結(jié)構(gòu)等等。②對(duì)于嚴(yán)重肝臟疾病，血小板及凝血時(shí)間難以達(dá)到穿刺要求又不得不做的患者，需為患者準(zhǔn)備止血、解痙、止痛藥，同時(shí)查驗(yàn)患者血型。③膽囊穿刺患者穿刺后多有不適，故需準(zhǔn)備平車，患者躺于平車之上，穿刺后患者可直接推回病房。④術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能風(fēng)險(xiǎn)，并簽署術(shù)前知情同意書(shū)，知情同意書(shū)中應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明以下幾點(diǎn)：a.向患者說(shuō)明穿刺目的；b.介紹穿刺過(guò)程；c.告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法①

擺放體位：膽囊穿刺一般選取平臥位；②

選擇穿刺點(diǎn)：常規(guī)選擇右側(cè)肋間隙腹壁，超聲再次檢查膽囊，選擇可以清晰顯示膽囊長(zhǎng)軸、穿刺路徑上可以經(jīng)過(guò)少量肝組織同時(shí)肝臟前方無(wú)肺組織的位置作為穿刺點(diǎn)，并在體表進(jìn)行標(biāo)記；③

消毒：對(duì)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部消毒、鋪洞巾并局麻；④

穿刺：一步法：在超聲引導(dǎo)下將8F或10F套管針沿穿刺架導(dǎo)向槽刺入肝前皮膚軟組織內(nèi)，到達(dá)肝臟表面時(shí)囑患者憋氣，將套管針經(jīng)肝臟緩慢刺入膽囊腔內(nèi)，退出套管針針芯同時(shí)向膽囊腔內(nèi)送入引流管，確定引流管側(cè)孔完全進(jìn)入膽囊腔內(nèi)方可，此時(shí)可見(jiàn)膽汁經(jīng)引流管流出，固定引流管，外接引流袋；二步法：此種方法需要用到18G-PTC針、導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器。局麻、切皮后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將18G-PTC針經(jīng)皮經(jīng)肝及膽囊床刺入膽囊腔內(nèi)，退出PTC針針芯，可見(jiàn)膽汁經(jīng)針鞘流出，經(jīng)針鞘送入導(dǎo)絲至膽囊腔內(nèi)，然后拔出針鞘，用擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚、腹壁、肝實(shí)質(zhì)及膽囊前壁，有明顯突破感后，方可退出擴(kuò)皮器，最后經(jīng)導(dǎo)絲將引流管送入膽囊腔內(nèi)，確定引流管側(cè)孔完全進(jìn)入膽囊腔方可抽出導(dǎo)絲，待膽汁經(jīng)引流管流出后固定引流管，外接引流袋。技術(shù)要點(diǎn)①穿刺成功與否和穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)的選擇密切相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮經(jīng)肝為最理想的途徑；②正確識(shí)別膽囊床，膽囊體一般位于膽囊頸體部交界處，此處位置相對(duì)固定，穿刺成功率高。進(jìn)針時(shí)，針尖方向與膽囊床之間的夾角盡可能保持垂直，避免膽囊床韌性大導(dǎo)致穿刺時(shí)針尖方向被改變；③套管針經(jīng)過(guò)膽囊前壁時(shí)需注意，不僅要保證套管針針芯經(jīng)過(guò)膽囊前壁，同時(shí)必須保證引流管一并經(jīng)過(guò)膽囊前壁進(jìn)入膽囊內(nèi)，方可退出針芯；④穿刺后，若病人有不適，建議適當(dāng)給予止痛、解痙、止血治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥及處理膽囊穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生率大約是3%-8%，一般皆為手術(shù)后即刻發(fā)生，也可見(jiàn)于術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)的并發(fā)癥。常見(jiàn)的并發(fā)癥如下：①

疼痛：腹痛為膽囊穿刺術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因是由于膽囊穿刺所選擇的引流管相對(duì)較粗，置入深度較深，膽囊區(qū)脹痛或者引流管刺激腹膜或膽囊壁引起的疼痛；②

膽汁外滲：二步法常見(jiàn)。二步法由于操作步驟較多，且PTC針及擴(kuò)皮器均先進(jìn)入膽囊腔內(nèi)后又退出，可造成膽汁外滲，外滲的膽汁刺激腹膜也可引起腹痛；③

膽囊內(nèi)出血：發(fā)生率較低，穿刺過(guò)程中損傷膽囊壁可出現(xiàn)，也可見(jiàn)于穿刺后數(shù)天內(nèi)，由于引流管與囊壁長(zhǎng)時(shí)間摩擦所致，但一般都僅有少量出血，關(guān)閉引流管觀察即可，若出血量較多可給予止血治療；④

腹腔出血：膽囊穿刺常規(guī)都要經(jīng)肝進(jìn)行操作，因此，腹腔出血大多是由于穿刺時(shí)肝臟損傷所致，但極為少見(jiàn)，通常也不會(huì)引起嚴(yán)重癥狀，必要時(shí)給予止血治療；⑤

其他：另外報(bào)道中有提到一些偶發(fā)的并發(fā)癥，例如氣胸、腸管穿孔、膽汁性腹膜炎、繼發(fā)感染等等。臨床價(jià)值急性化膿性膽囊炎患者大多癥狀危重，年齡偏大，很難及時(shí)手術(shù)治療，為能夠盡快緩解病人的病情，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減黃的同時(shí)控制炎癥就非常重要和必要，而能夠達(dá)到此種目的的方法只有膽囊穿刺置管引流術(shù)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管術(shù)簡(jiǎn)便、快捷、易于操作、創(chuàng)傷小，最為重要的是其療效肯定，且見(jiàn)效快。只要置管成功后盡快抽出膽囊內(nèi)膽汁，便可立即緩解膽囊的高壓狀態(tài)，迅速減緩病人腹痛及黃疸高危癥狀，有效地減少了膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者僅通過(guò)置管引流就可達(dá)