CRRT模式與通路的護(hù)理要點(diǎn)

CRRT護(hù)理與通路的護(hù)理要點(diǎn)1概述2血管通路的選擇與評(píng)估3常見(jiàn)儀器報(bào)警的處理4并發(fā)癥的預(yù)防及處理目錄21概述血管通路的選擇與評(píng)估3常見(jiàn)儀器報(bào)警的處理4并發(fā)癥的預(yù)防及處理目錄

定義連續(xù)性腎臟替代治療

ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification(CBP)CRRT常用適應(yīng)癥1.腎臟疾病2.非腎臟疾病彌散對(duì)流吸附500

500050000調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對(duì)身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器CRRT清除物質(zhì)的機(jī)制

不同模式下可以清除的物質(zhì)

CRRT常用模式SCUF緩慢連續(xù)超濾

slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過(guò)

continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析

continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過(guò)

continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD或CHFD持續(xù)靜-靜脈高通量透析

continuousveno-venoushigh-fluxdialysisTPE血漿置換

plasmaexchangeHP血液灌流

hemoperfusion

CRRT雜合模式(HybridCRRT)

血漿吸附 PA連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA

雙重血漿濾過(guò)交換 DFPPCRRT+HP，CRRT+膽紅素吸附，CRRT+ECMO人工肝（MARS） CRRT+TPE+HP+PA雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMARSDPMARS+PE

1.血漿吸附適應(yīng)征：腎臟和風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾病（重癥肌無(wú)力）血液系統(tǒng)疾?。ㄌ匕l(fā)性血小板減少性紫癜）重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭尤其是合并高膽紅素癥患者等2.連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA

適應(yīng)癥：

肝衰竭重癥急性胰腺炎感染性休克嚴(yán)重中毒等3.雙重血漿濾過(guò)交換 DFPP

適應(yīng)征：

神經(jīng)性疾?。褐匕Y肌無(wú)力，吉蘭-巴雷綜合癥免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)肝臟疾病：重癥肝炎高脂血癥重癥急性胰腺炎，

膿毒癥藥物毒物中毒4.CRRT+HP

適應(yīng)征：重癥胰腺炎重度燒傷重度中毒肝功能衰竭腎功能衰竭心功能損害ARDS擠壓綜合癥

5.CRRT+膽紅素吸附適應(yīng)征：肝功能衰竭

重型肝炎高膽紅素血癥6.CRRT+ECMO

適應(yīng)征：

呼吸和循環(huán)衰竭的患者、尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、液體負(fù)荷過(guò)重的嚴(yán)重患者，需要在ECMO期間聯(lián)合CRRT進(jìn)行有效的治療。7.人工肝CRRT+TPE+HP+PA

適應(yīng)征：

重型病毒性肝炎其他原因引起的肝衰竭（藥物中毒、手術(shù)、創(chuàng)傷、過(guò)敏等）晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療各種原因引起的高膽紅素血癥。8.雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DPMARS

適應(yīng)征：肝昏迷肝功能衰竭重型肝炎高膽紅素血癥

高膽汁酸血癥

CRRT常用抗凝方式

21概述血管通路的選擇與評(píng)估3常見(jiàn)儀器報(bào)警的處理4并發(fā)癥的預(yù)防及處理目錄2.1血管通路類型暫時(shí)性血管通路直接動(dòng)靜脈穿刺：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股靜脈、中心靜脈插管等半永久性血管通路帶cuff的中心靜脈插管永久性血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2.2置管前準(zhǔn)備置管部位的選擇用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備首選股靜脈----《中國(guó)ICU血液凈化指南》21概述血管通路的選擇與評(píng)估3常見(jiàn)儀器報(bào)警的處理4并發(fā)癥的預(yù)防及處理目錄

壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)空氣監(jiān)測(cè)系統(tǒng)漏血探測(cè)系統(tǒng)液體平衡系統(tǒng)使用過(guò)程中的自檢CRRT常見(jiàn)報(bào)警壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警TMP

跨膜壓反應(yīng)治療過(guò)程中作用在血濾器膜上的壓力計(jì)算公式

TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2–廢液壓△P

血濾器壓力下降反映血液通過(guò)血濾器時(shí)的阻力計(jì)算公式△P=濾器壓–靜脈壓3.1輸入壓力極端負(fù)值原因：1.導(dǎo)管位置偏移；2.動(dòng)脈血路管扭折；3.患者咳嗽、體位改變等；4.血流速過(guò)高；5.導(dǎo)管或血路管凝血。處理措施：1.觀察患者的體位，股靜脈插管保持外旋，頸靜脈插管應(yīng)保持側(cè)臥位；2.注意動(dòng)靜脈管路是否扭曲、管路夾閉的情況；3.將血流量調(diào)低；4.打開(kāi)鹽水看報(bào)警是否緩解。3.2回輸壓力過(guò)大原因：1.患者翻身、移動(dòng)或咳嗽；2.導(dǎo)管位置偏移、扭折受壓等；3.導(dǎo)管凝血；4.血流速設(shè)定超過(guò)導(dǎo)管設(shè)計(jì)流量。處理措施：1.觀察患者的體位，股靜脈插管保持外旋，頸靜脈插管應(yīng)保持側(cè)臥位；2.注意動(dòng)靜脈管路是否扭曲、管路夾閉的情況；3.將血流量調(diào)低。3.3壓力監(jiān)測(cè)器失靈原因：1.血流速過(guò)低、動(dòng)脈血管路與導(dǎo)管脫開(kāi)；2.血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折；3.生理鹽水做泵前沖洗是流量全放開(kāi)，致輸入壓突然上升、濾器壓下降；4.膜未復(fù)位。處理措施：1.點(diǎn)系統(tǒng)工具；2.點(diǎn)壓力；3.點(diǎn)過(guò)濾氣壓；4.按照儀器提示的要求去做。3.4濾器凝血原因：過(guò)濾器壓力或者TMP壓力在短時(shí)間內(nèi)增高速度過(guò)快。濾器阻塞先兆：濾器正在阻塞中（比最初數(shù)值）TMP增加的幅度 150mmHg△P增加的幅度 100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過(guò)度：+450mmHg處理措施：1.靜音---忽略，調(diào)整置換液前后稀釋比例，加大前稀釋；2.用生理鹽水月150ml沖洗透析器，觀察透析器的整體情況；3.若透析器掛血比較多，可與醫(yī)生商量適當(dāng)增加肝素的使用劑量；4.更換配套。3.5空氣報(bào)警原因：動(dòng)脈壓力極端負(fù)值管路各關(guān)節(jié)連接不緊密加溫管內(nèi)殘留氣泡換袋產(chǎn)生氣泡濾器中殘留氣泡3.5.1動(dòng)脈壓力極端負(fù)值原因：1.低血壓；2.靜脈瓣；3.動(dòng)脈血路管扭折、貼壁；4.導(dǎo)管或血路管凝血。處理措施：1.糾正低血壓；2.調(diào)整管道的深度、方向；3.制動(dòng)防止管道扭曲；4.回血預(yù)充或重新置管。3.5.2管路各關(guān)節(jié)連接不緊密原因：1.三通；2.輸液導(dǎo)管；3.配套關(guān)節(jié)；4.排氣管松脫。處理措施：1.檢查三通和濾器配套的各關(guān)節(jié)是否擰緊，有無(wú)其螺紋不吻合或滑脫；2.預(yù)沖時(shí)和治療中，要觀察血泵前各關(guān)節(jié)有無(wú)不明氣泡進(jìn)入血液；3.預(yù)沖管路時(shí)，觀察管路各關(guān)節(jié)有無(wú)溢液。3.5.3加溫管內(nèi)殘留氣泡原因：加溫器呈橫位圓筒狀，使得纏繞在里面的加溫管大部分處于水平位置，由于空氣密度小于液體，容易浮在每一圈處于水平位置的管壁上部殘留下來(lái)處理措施：先把加溫管簡(jiǎn)單纏繞到加溫器上（防止預(yù)沖好后，再纏繞時(shí)發(fā)生加溫管扭曲），并連接到配套上。然后把加溫管從加溫器上取下，在加溫管與地面垂直狀態(tài)下進(jìn)行預(yù)沖、排氣。最后將加溫管嚴(yán)密纏繞在加溫器上。3.5.4更換液袋產(chǎn)生氣泡原因：置換液袋內(nèi)殘留氣泡未排干凈、未夾畢濾器配套引流管導(dǎo)致空氣進(jìn)入、橋管堵塞引起負(fù)壓吸引產(chǎn)生氣泡。處理措施：1.排凈置換液接口內(nèi)殘留空氣；2.夾閉導(dǎo)管再連接；3.串聯(lián)式時(shí)防止橋管扭曲、打折。3.5.5濾器中殘留氣泡原因：預(yù)沖時(shí)殘留在壓力壺、濾器內(nèi)少量微量氣泡，隨治療開(kāi)始、血流速加快和濾器壓增加，大量殘留氣泡移位并釋放到血液內(nèi)，形成大氣泡引起報(bào)警。處理措施：1.拍打法；2.擠壓法；3.錘擊法。3.6漏血探測(cè)報(bào)警處理1.管路安裝要正確，不可扭曲、彎折或擠壓，不要帶手套安裝管路。2.將探測(cè)器中管路向上或下移動(dòng)一下重新測(cè)試。3.從探測(cè)器中移除管路，使用無(wú)塵布沾異丙醇清潔探測(cè)器探頭及廢液管并擦干再放入探測(cè)器內(nèi)4.如管路中有空氣將取出把空氣彈出再裝入探測(cè)器中。3.7液體平衡系統(tǒng)報(bào)警處理1.檢查袋子和管路夾子是否打開(kāi)；2.理順管路；3.夾閉廢液收集袋的夾子4.治療復(fù)位。3.8開(kāi)機(jī)自檢失敗報(bào)警處理壓力歸零測(cè)試稱歸零測(cè)試氣泡探測(cè)器內(nèi)有管路回輸夾內(nèi)有管路夾管閥位置注射器測(cè)試泵密閉性測(cè)試處理措施：1.除去液體秤上的物體；2.除去壓力傳感器上的壓力接口；3.除去漏血報(bào)警器和空氣報(bào)警器中的管路。21概述血管通路的選擇與評(píng)估3常見(jiàn)儀器報(bào)警的處理4并發(fā)癥的預(yù)防及處理目錄常見(jiàn)并發(fā)癥栓塞出血低體溫4.1凝血現(xiàn)狀

雖然CRRT目的是持續(xù)24小時(shí)治療，但常出現(xiàn)治療被迫中斷的情況。體外循環(huán)管路和濾器凝血是治療被迫中斷的主要原因，其發(fā)生率高達(dá)67.6%～74.6%。不僅降低治療效果，造成患者血液丟失，增加了治療費(fèi)用，而且增加了醫(yī)護(hù)工作量。危害

血流速度預(yù)沖液CRRT模式

濾器膜類型

抗凝方式靜脈壺4.1.1CRRT凝血的影響因素

（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

（2）重視CRRT壓力報(bào)警和體外循環(huán)凝血的關(guān)系

（3）集束化護(hù)理方案的形成ABC4.1.2CRRT凝血的干預(yù)策略

12456正確判讀壓力參數(shù)，明確報(bào)警預(yù)示的臨床意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理報(bào)警

密切觀察濾器纖維顏色，及時(shí)判斷濾器管路是否發(fā)生凝血CRRT常見(jiàn)的報(bào)警分：壓力報(bào)警、平衡報(bào)警、空氣報(bào)警、漏血報(bào)警與溫度報(bào)警５大類建立規(guī)范的CRRT護(hù)理記錄制度每小時(shí)記錄1次體外循環(huán)裝置的功能參數(shù)，包括凝血情況、壓力變化情況等。體外循環(huán)管路最易形成血凝塊的部位血管通路、血濾器或透析器及靜脈壺嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征在治療中觀察有無(wú)低血壓、出血傾向、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。3及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

重視CRRT壓力報(bào)警和體外循環(huán)凝血的關(guān)系1充分重視CRRT壓力變化的連續(xù)性

壓力變化圖的記憶功能需得到護(hù)理工作的重視和運(yùn)用。2重視TMP和濾器壓力下降值

CRRT的壓力監(jiān)測(cè)受治療模式、血流速度、置換液輸入等因素影響。有文獻(xiàn)指出：通常在CRRT血流量為200ml/min時(shí)，TMP>250mmHg（1mmHg=0.133kPa），PBE>200mmHg，ΔP>26mmHg，預(yù)示可能發(fā)生凝血。3加強(qiáng)凝血護(hù)理3.1腎病綜合征：TMP壓力報(bào)警高限設(shè)置高于一般患者，及時(shí)處理，用生理鹽水沖洗。3.2改變CRRT模式，CVVH改行CVVHD、后稀釋改為前稀釋模式；3.3前稀釋模式下，降低置換液劑量，以減少跨跨膜切應(yīng)力；3.4在治療允許的范圍內(nèi)，采取適當(dāng)降低單次治療的脫水量等措施，預(yù)防體外循環(huán)凝

血的發(fā)生。CRRT主要護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)做好液體平衡的管理，以保證充足的血流量，降低濾器凝血的發(fā)生率急性腎損傷臨床實(shí)踐指南中建議血液流速設(shè)定200～250ml/min；治療中每間隔30min用生理鹽水100～150ml沖洗管路和濾器熟練使用CRRT機(jī)器，準(zhǔn)確、及時(shí)地處理CRRT報(bào)警以及CRRT治療中的突發(fā)事件。監(jiān)測(cè)并記錄患者每小時(shí)的生命體征及體外循環(huán)的壓力參數(shù)。

集束化護(hù)理方案

4.2導(dǎo)管感染局部感染1指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。2有全身癥狀和無(wú)其他明顯感染來(lái)源，且外周血培養(yǎng)及對(duì)導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。導(dǎo)管相關(guān)血流感染4.2導(dǎo)管感染常見(jiàn)4.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.1.人員素質(zhì)與要求嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。指定接受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練的人員進(jìn)行置管和導(dǎo)管維護(hù)工作。4.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.2導(dǎo)管的日常維護(hù)每班次評(píng)估穿刺點(diǎn)部位皮膚狀況。每日評(píng)估中心血管通路裝置的通暢性。每班次評(píng)估并記錄導(dǎo)管體外部分的長(zhǎng)度，并與置入時(shí)的長(zhǎng)度相比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除不再使用的中心靜脈導(dǎo)管（1）有不能解決的并發(fā)癥或不再需要繼續(xù)輸液治療或護(hù)理；（2）不建議僅憑體溫升高為依據(jù)來(lái)拔除正常使用的中心靜脈血管通路裝置；（3）中心靜脈導(dǎo)管未出現(xiàn)異常情況時(shí)，不建議定期更換。4.3導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化管理策略4.3.3正確更換敷料應(yīng)保持穿剌點(diǎn)干燥，密切觀察穿剌部