病案歸檔與編碼管理制度

病案歸檔與編碼管理制度1.前言為了規(guī)范病案歸檔與編碼工作，提高醫(yī)院信息管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特訂立本制度。2.目的和適用范圍本制度的目的是確保醫(yī)院病案歸檔與編碼工作的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，適用于醫(yī)院內(nèi)全部涉及病案歸檔與編碼的工作和人員。3.歸檔管理3.1病案歸檔責(zé)任部門(mén)醫(yī)院設(shè)立病案歸檔責(zé)任部門(mén)，負(fù)責(zé)病案的歸檔工作。該部門(mén)在醫(yī)院信息管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立運(yùn)作。3.2歸檔流程3.2.1病案歸檔流程包含接收、整理、歸類(lèi)、存檔等環(huán)節(jié)。3.2.2接收環(huán)節(jié)：歸檔部門(mén)應(yīng)建立病案接收登記制度，對(duì)全部收到的病案進(jìn)行統(tǒng)一登記，并按日期次序歸檔。3.2.3整理環(huán)節(jié)：歸檔部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)接收的病案進(jìn)行整理，包含核對(duì)病案完整性、正確性和相關(guān)資料的合規(guī)性。3.2.4歸類(lèi)環(huán)節(jié)：依據(jù)病案的類(lèi)別和編碼規(guī)定，歸檔部門(mén)將病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，并按規(guī)定將病案歸檔于相應(yīng)的檔案庫(kù)中。3.2.5存檔環(huán)節(jié)：歸檔部門(mén)將已歸類(lèi)的病案依照編號(hào)和時(shí)間進(jìn)行存放，并建立檔案清單和檔案索引，方便查詢(xún)和管理。3.3保密措施醫(yī)院病案歸檔部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)病案信息的保密工作，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保病人隱私和醫(yī)療信息的安全。3.3.1歸檔部門(mén)工作人員要簽訂保密協(xié)議，并接受保密培訓(xùn)，嚴(yán)禁私自泄露病人病情和其他敏感信息。3.3.2全部電子病案信息必需加密存儲(chǔ)，不得隨便拷貝、傳播或外泄。3.3.3歸檔部門(mén)要定期對(duì)病案存檔進(jìn)行檢查，確保管檔的完整性和安全性。4.編碼管理4.1編碼責(zé)任部門(mén)醫(yī)院設(shè)立編碼責(zé)任部門(mén)，負(fù)責(zé)病案編碼工作和編碼質(zhì)量的監(jiān)督。4.2編碼流程4.2.1編碼環(huán)節(jié)包含查閱病案、診斷編碼、手術(shù)編碼等。4.2.2查閱病案：編碼部門(mén)負(fù)責(zé)查閱病案資料，包含病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等，以取得準(zhǔn)確的診斷和手術(shù)信息。4.2.3診斷編碼：依據(jù)病案資料，編碼部門(mén)應(yīng)依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類(lèi)與編碼規(guī)定，對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行編碼。4.2.4手術(shù)編碼：對(duì)于有手術(shù)治療的病例，編碼部門(mén)應(yīng)依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)分類(lèi)與編碼規(guī)定，對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行編碼。4.3編碼質(zhì)量掌控4.3.1醫(yī)院應(yīng)建立編碼質(zhì)量掌控機(jī)制，訂立編碼質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，并定期對(duì)編碼質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。4.3.2編碼部門(mén)工作人員應(yīng)定期參加相關(guān)培訓(xùn)和考試，提高編碼技能和工作質(zhì)量。4.3.3醫(yī)院應(yīng)設(shè)立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)病案編碼質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正存在的問(wèn)題。5.監(jiān)督與評(píng)估醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制，對(duì)病案歸檔與編碼工作進(jìn)行定期評(píng)估和監(jiān)督，以保證工作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。5.1內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)設(shè)立特地的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)病案歸檔與編碼工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。5.2外部評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部評(píng)估，對(duì)病案歸檔與編碼工作進(jìn)行獨(dú)立審核，以確保工作的科學(xué)性和權(quán)威性。6.懲罰與嘉獎(jiǎng)對(duì)于病案歸檔與編碼工作中存在的違規(guī)行為，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。對(duì)于工作表現(xiàn)突出、貢獻(xiàn)顯著的員工，醫(yī)院將進(jìn)行適當(dāng)?shù)募为?jiǎng)和榮譽(yù)表?yè)P(yáng)。7.附則本制度由醫(yī)院信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋和修改。本制度自印發(fā)之日起施行，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)。以上是醫(yī)院病案歸檔與編碼管理制度的內(nèi)容，旨在規(guī)范和提高醫(yī)院病案歸檔與編碼工作的水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。該制度涵蓋了病案歸檔和編碼的流程、保密措施、編碼